잇몸치료 후 유지관리, 3개월 간격을 권하는 근거와 기준

치주염 치료는 치석과 세균막을 걷어 내 염증을 가라앉히고 잇몸뼈가 더 녹지 않게 멈추는 일이다. 이미 녹은 뼈가 치료 전으로 돌아오는 것은 아니어서, 치료를 마친 잇몸은 지지 조직이 줄어든 채로 건강한 상태가 된다. 2020년 유럽치주학회(EFP) S3 임상 지침(Sanz 등)은 이 안정 상태를 탐침 시 출혈이 전체 부위의 10% 미만이고, 치주낭이 4mm 이하이며, 4mm인 자리에서 출혈이 없는 경우로 정의한다. 같은 지침은 이렇게 잘 치료된 환자도 재발 위험이 높은 상태로 남는다고 적었다.

그래서 지침은 치주치료를 네 단계로 나누고 마지막 단계에 유지 치주치료(supportive periodontal care)를 둔다. SPT 또는 유지관리라고 부르는 단계다. 앞의 세 단계가 위생 교육과 위험 요인 조절, 잇몸 아래 기구 조작, 필요한 경우의 수술이라면 네 번째 단계는 그 결과를 지키는 일이고, 따로 정해진 끝이 없다. 출혈이 있는 4mm 초과 치주낭이나 6mm 이상의 치주낭이 남아 있으면 세 번째 단계의 치료를 검토하고, 이 목표에 이른 뒤에 유지관리로 넘어간다. 유지관리 내원에서 재발이 확인되면 그 자리는 다시 진단하고 치료 계획을 세운다.

스케일링에서 수술까지 이어지는 치주염 단계별 치료는 다른 글에서 다뤘고, 이 글은 그 치료가 끝난 날 이후를 다룬다. 잇몸치료를 마치면 아프지 않은 한 치과에 갈 이유가 없다고 여기기 쉽다. 그러나 치주염은 통증 없이 진행하고, 불편을 느낄 때는 뼈가 이미 더 녹은 뒤인 경우가 많다. 다음 내원 날짜는 증상이 아니라 검사 기록으로 정해야 한다.

출발점은 잇몸 아래 세균막이 다시 자라는 속도다. 1984년 Magnusson 등은 깊은 치주낭이 있는 환자 16명에게 잇몸 아래 치석 제거와 치근활택을 시행한 뒤 두 무리로 나눠 16주 동안 세균 구성을 추적했다. 2주마다 전문가 세정을 받고 클로르헥시딘으로 입을 헹군 무리는 좋아진 상태가 유지되었다. 잇몸 위 치태 관리를 환자에게 맡겨 둔 무리에서는 나선균과 운동성 간균이 많은 세균총이 4~8주 만에 다시 자리 잡았다.

이 연구에는 결과가 하나 더 있다. 치료 뒤에도 깊이가 줄지 않은 8mm 이상의 치주낭에서는 잇몸 위를 깨끗하게 유지해도 운동성 세균이 곧 다시 늘었다. 집에서 하는 칫솔질과 치과에서 하는 잇몸 아래 청소는 서로를 대신하지 못한다는 뜻이다. 깊은 주머니 속 세균막은 기구로 걷어 내야 하고, 그 작업을 세균막이 다시 조직을 무너뜨리기 전에 되풀이하려면 간격을 1년이 아니라 몇 달 단위로 잡아야 한다.

임상 연구들도 그 간격을 썼다. EFP 지침은 검토한 유지관리 연구들이 3~4개월 간격을 권했고 2014년 유럽 예방 워크숍의 결론도 연 2~4회였다는 점을 들어, 내원 간격을 3개월에서 최대 12개월 사이에 두고 환자의 위험도와 치료 뒤 잇몸 상태에 맞추라고 권고한다. 다만 이 권고는 전문가 합의에 근거한 권고로 분류되어 있다. 간격끼리 직접 견준 비교는 지침의 근거가 된 체계적 문헌고찰에서 다루지 않았기 때문이다. 3개월은 모든 사람에게 맞는 정답이 아니라, 재발 위험이 얼마나 되는지 아직 모르는 시점에 안전하게 잡는 출발점이다.

간격을 가르는 기준으로는 Lang과 Tonetti가 2003년에 제안한 치주 위험 평가(PRA)를 쓴다. 탐침 시 출혈 부위의 비율, 5mm 이상으로 남은 치주낭의 수, 잃은 치아 수, 나이에 비한 잇몸뼈 소실, 당뇨 같은 전신 요인, 흡연의 여섯 가지를 함께 본다. 여섯 항목이 모두 낮은 쪽이거나 하나만 중간이면 저위험, 둘 이상이 높은 쪽이면 고위험, 그 사이가 중등도다. 이 분류는 실제 경과와 맞았다. 치주치료를 마친 160명을 평균 9.5년 추적한 Matuliene 등의 2010년 연구에서 치주염 재발률은 저위험군 18.2%, 중등도 42.2%, 고위험군 49.2%였다.

표의 숫자는 이렇게 읽는다. 탐침 시 출혈은 가는 탐침으로 치주낭을 가볍게 짚었을 때 피가 나는 자리의 비율이고, 25%를 넘으면 재발 위험이 높다고 본다. 5mm 이상 남은 치주낭은 세균이 다시 자리 잡는 틈이어서 8곳을 넘으면 높은 쪽이다. 나이 대비 잇몸뼈 소실은 방사선 사진에서 가장 심한 어금니 부위의 소실 비율을 나이로 나눈 값이다. 40세에 뼈가 20% 녹았으면 0.5, 50% 녹았으면 1.25이고 1.0을 넘으면 높은 쪽에 든다.

2017년 세계 워크숍의 치주염 분류(Tonetti 등, 2018)도 같은 요인을 쓴다. 이 분류는 병의 심한 정도를 1~4기의 병기로, 진행 속도를 A~C 등급으로 나누며, 하루 10개비 이상 피우는 흡연자와 당화혈색소 7.0% 이상인 당뇨 환자를 진행이 빠른 C등급으로 올린다. EFP 지침은 깊은 치주낭 같은 복잡 요인이 치료로 없어져도 병기를 낮추지 않고, 처음의 병기를 유지관리 단계에서 계속 고려하라고 덧붙였다. 진료에 옮기면 5mm 이상 치주낭이 여럿 남았거나 출혈 부위가 많은 사람, 흡연자, 혈당 조절이 안 되는 당뇨 환자, C등급으로 분류된 사람은 3개월 간격을 지킨다. 여섯 항목이 낮은 쪽에 머무는 상태가 이어지면 6개월로, 길게는 12개월까지 늘린다.

유지관리 내원은 스케일링 한 번으로 끝나는 진료가 아니다. EFP 지침은 유지 치주치료를 전신 건강과 잇몸 상태 점검, 구강위생 교육의 반복, 위험 요인을 계속 조절하도록 돕는 동기 부여, 전문가 치면세균막 제거, 남은 치주낭에 한정한 잇몸 아래 기구 조작의 묶음으로 설명한다. 한 번 내원에 보통 45~60분이 걸린다고도 적었다. 묻고, 재고, 보여 주고, 닦고, 다음 날짜를 정하는 순서다.

빠지면 안 되는 것이 검사 기록이다. 경성대메디스치과에서는 유지관리 내원마다 치주낭 깊이와 탐침 시 출혈 부위를 치아별로 재서 직전 기록과 나란히 놓고 본다. 지난번 4mm였던 자리가 6mm가 되었거나 출혈이 없던 자리에서 피가 나면 그 부위는 잇몸 아래를 다시 닦고, 필요하면 치료 단계로 되돌린다. 기록이 좋아졌다면 간격을 늘리는 근거가 된다.

집에서 하는 관리도 이날 다시 맞춘다. 지침은 유지관리 환자에게 개인에 맞춘 구강위생 교육을 되풀이하라고 권고하고, 치아 사이는 공간이 허락하면 치간칫솔로 닦도록 했으며 치실은 첫 번째 선택으로 권하지 않았다. 흡연자의 금연을 돕는 일과 당뇨가 있는 사람에게 혈당 조절을 권하는 일도 유지관리의 일부로 지침에 들어 있다. 흡연과 혈당은 간격을 정하는 항목이기도 해서, 이 둘이 달라지면 다음 내원 날짜도 달라진다.

가장 직접적인 근거는 Lee 등이 2015년에 발표한 체계적 문헌고찰과 메타분석이다. 유지관리를 규칙적으로 받은 환자와 불규칙하게 받은 환자를 5년 이상 추적해 견준 연구 8편을 합쳤더니, 규칙적으로 받은 쪽의 치아 상실 위험이 0.56배였다(95% 신뢰구간 0.38~0.82). 치아를 잃을 위험이 44% 낮았다는 뜻이다. 저자들은 연구마다 순응의 정의가 달랐고 결과에 영향을 준 다른 변수가 있었을 수 있다는 단서를 달았다.

개별 연구의 숫자는 더 손에 잡힌다. 앞에서 본 Matuliene 등의 2010년 연구에서 유지관리를 꾸준히 받은 환자가 평균 9.5년 동안 잃은 치아는 1.07개였고, 불규칙하게 받은 환자는 3.11개였다. EFP 지침이 인용한 2015년 체계적 문헌고찰에서는 유지관리를 받는 치주염 환자의 치아 상실이 5년 추적에서 한 해 평균 0.15개, 12~14년 추적에서 0.09개였다. 유지관리를 받는 동안에는 10년에 치아 한 개 남짓을 잃는 정도라는 계산이 나온다.

가장 긴 기록은 Axelsson, Nyström, Lindhe가 2004년에 보고한 30년 추적이다. 스웨덴 연구진은 한 개인 치과에서 성인 375명을 예방 프로그램에 넣어 처음 2년은 2개월마다, 그 뒤로는 개인의 필요에 따라 3~12개월마다 위생 교육과 전문가 세정을 이어 갔다. 30년 동안 잃은 치아는 연령대별로 평균 0.4~1.8개였고, 치주염 진행이나 충치로 잃은 치아는 모두 21개였다. 치주염 환자만 모은 연구가 아니고 한 치과의 결과라는 한계는 있다. 앞의 연구들도 대부분 관찰 연구여서, 꾸준히 다니는 사람이 원래 관리를 잘하는 사람일 가능성을 감안해 읽어야 한다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층(대연동)에 있고, 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 5분쯤 걸린다. 이곳에서는 치주과 전문의이자 치과치주학 박사인 김하나 원장이 잇몸 진료와 치료 뒤 유지관리를 맡는다. 부산대학교 치과병원 치주과에서 레지던트 수련을 마쳤고 대한치주과학회 정회원이다. 치주과 전문의 자격 제도가 어떤 것인지는 따로 정리한 글에서 다룬다.

치주낭 깊이는 지난번 수치와 견줘야 뜻이 생기는 검사다. 치료 전 기록부터 유지관리 기록까지 한곳에 쌓여 있어야 어느 자리가 나빠지고 있는지 보인다. 이 병원에서는 치료를 마칠 때 남은 치주낭과 출혈 부위를 기준 기록으로 남기고, 여기에 흡연과 당뇨 여부를 더해 첫 내원 간격을 정한다. 간격은 고정값이 아니어서 내원 때마다 그날 기록으로 다시 판단한다.

유지관리 중에 잇몸 말고 다른 문제가 보이면 병원 안에서 이어서 본다. 신경과 뿌리 쪽 문제는 치과보존과 전문의가, 잇몸뼈가 버티는지는 치주과 전문의가 판단하고, 끝내 빼야 하는 치아의 임플란트는 통합치의학과 전문의인 대표원장이 맡는다. 진료 순서가 예방, 보존, 임플란트여서 살릴 수 있는 치아는 살리는 쪽을 먼저 검토한다. 진료시간은 평일 10시부터 19시, 토요일 10시부터 14시이고 일요일과 공휴일은 쉰다.

건강보험에는 연 1회 스케일링 급여가 있다. 국민건강보험공단의 2021년 안내 자료에 따르면 대상은 만 19세 이상이고, 매년 1월 1일부터 12월 31일 사이에 한 번 적용된다. 조건이 하나 붙는데, 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 끝나는 경우여야 한다. 같은 해에 이런 스케일링을 한 번 더 받으면 비급여다.

공단은 횟수를 연 1회로 정한 이유도 밝혔다. 후속 치주수술로 이어지지 않는 성인은 치석제거 주기가 6개월에서 2년에 한 번이면 적정하다는 것이다. 연 1회 급여 스케일링은 후속 치주치료가 필요 없는 사람을 기준으로 만든 제도이고, 치주염 치료를 받은 사람의 3개월 유지관리와는 출발점이 다르다. 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 하는 치석제거는 요양급여 기준 규칙에서 비급여 대상으로 정해 두었다.

치주질환 치료에 딸린 치석제거는 사정이 다르다. 치주질환 처치에서 하는 부분 치석제거와 치근활택술 같은 후속 치주치료의 전처치로 하는 치석제거는 나이와 횟수 제한 없이 3분의 1악 단위로 급여가 적용된다. 그래서 유지관리 내원의 본인 부담은 그날 검사에서 무엇이 확인되었고 어떤 처치를 했는지에 따라 달라진다. 급여와 비급여가 갈리는 구조는 잇몸치료 비용을 다룬 글에 정리되어 있다.