부산 사랑니발치, 치과의원에서 뽑는 경우와 상급병원 의뢰가 필요한 경우

사랑니 발치가 쉬운지 어려운지는 치아가 얼마나 깊이, 어떤 각도로 묻혀 있는지에서 먼저 갈린다. 잇몸 위로 다 올라온 사랑니는 다른 어금니처럼 기구로 흔들어 뽑는다. 잇몸이나 턱뼈 속에 묻힌 매복 사랑니는 잇몸을 열고, 덮고 있는 뼈를 다듬고, 치아를 조각내어 꺼낸다. 이름은 같은 사랑니 발치여도 앞의 것은 간단한 처치이고 뒤의 것은 수술이다.

매복 상태는 두 가지 분류로 기록한다. Pell-Gregory 분류는 사랑니가 앞 어금니의 씹는 면보다 얼마나 아래에 있는지, 그리고 턱뼈 뒤쪽 가지(하악지)에 얼마나 가려져 있는지를 각각 세 단계로 나눈다. Winter 분류는 사랑니가 기운 방향을 수직, 앞으로 기운 근심경사, 옆으로 누운 수평, 뒤로 기운 원심경사로 나눈다. 깊이 묻힐수록, 하악지에 많이 가려질수록 뼈를 더 많이 다듬어야 하고, 누웠거나 뒤로 기운 사랑니는 치아를 나누는 횟수가 늘어난다.

분류만으로 난이도가 정해지지는 않는다. 2022년 체계적 문헌고찰(Gay-Escoda 등)은 전향적 연구 13편을 검토해, Pell-Gregory와 Winter 분류, 이를 점수로 합친 Pederson 척도가 널리 쓰이지만 실제 수술 난이도를 잘 맞히지 못한다고 정리했다. 2009년 체계적 문헌고찰(Akadiri와 Obiechina)이 여러 연구에서 일관되게 확인된 요인으로 꼽은 것은 매복 깊이, 각도, 뿌리 모양, 환자의 나이였다. 뿌리가 휘었거나 여러 갈래로 벌어졌으면 치아를 더 잘게 나누어 꺼내야 한다. 매복 유형과 단순·외과적 발치의 기본 차이는 부산 사랑니발치 잘하는 곳 판단 기준에 정리되어 있다.

아래턱 사랑니 뿌리 밑으로는 아랫입술과 턱 끝의 감각을 맡는 하치조신경이 턱뼈 속 관(하치조신경관)을 따라 지나간다. 발치 전 영상 검사의 첫째 목적은 뿌리와 이 관이 얼마나 가까운지 확인하는 것이다. 파노라마 사진에서 보는 징후는 세 가지다. 뿌리가 신경관과 겹치는 자리에서 유독 어둡게 보이는 것, 신경관의 흰 경계선이 뿌리 근처에서 끊기는 것, 신경관이 뿌리 쪽에서 휘어 지나가는 것이다. 위턱 사랑니에서는 뿌리와 상악동 바닥 사이에 뼈가 얼마나 남았는지를 본다.

2010년 메타분석(Atieh)에서 이 세 징후의 특이도는 80~95%, 민감도는 29~54%였다. 징후가 보이면 뿌리와 신경관이 실제로 가까울 가능성이 높지만, 징후가 없다고 해서 떨어져 있다고 단정할 수는 없다는 뜻이다. 그래서 징후가 있거나 판단이 애매하면 CBCT(치과용 콘빔 CT)를 찍는다. CBCT는 뿌리와 신경관 사이에 뼈가 남아 있는지, 신경관이 뿌리의 볼 쪽으로 지나는지 혀 쪽으로 지나는지, 뿌리가 몇 개이고 어느 방향으로 휘었는지를 단면으로 보여 준다.

CBCT를 찍는다고 신경 손상이 저절로 줄지는 않는다. 파노라마에서 위험 소견이 있던 성인 268명을 무작위로 나눈 2015년 네덜란드 다기관 시험(Ghaeminia 등)에서 발치 1주 뒤 하치조신경 손상은 6.3%에서 나타났고, CBCT를 추가로 찍은 군과 찍지 않은 군 사이에 차이가 없었다. 이 시험에서 신경관이 뿌리의 혀 쪽에 있거나 뿌리와 닿는 자리에서 관이 좁아진 사랑니는 감각 이상 위험이 높았고, 연구진은 이런 사랑니에는 경과 관찰이나 치아머리만 잘라 내는 치관절제술이 더 적절할 수 있다고 결론지었다. CBCT의 쓸모는 뽑는 방법과 뽑을 곳을 정하는 데 있다. 신경 근접 사례의 세부 내용은 신경 가까운 사랑니 발치 위험과 CT 역할에서 다룬다.

같은 모양의 사랑니라도 환자에 따라 난이도와 위험이 달라진다. 2022년 문헌고찰(Gay-Escoda 등)에 실린 난이도 척도들이 환자 요인으로 넣은 것은 나이, 체질량지수, 입이 벌어지는 정도, 혀 크기, 볼의 유연성이다. 20대 중반을 지나면 뿌리가 끝까지 자라 있고 턱뼈도 단단해져, 같은 깊이의 사랑니라도 뼈를 더 다듬어야 한다. 사랑니 8,748개를 뽑은 4,004명을 조사한 미국의 전향적 연구(Chuang 등, 2007)에서 25세를 넘긴 환자는 합병증이 생길 가능성이 1.5배(오즈비 1.5)였다. 증상이 있는 사랑니를 오래 미루지 않는 편이 유리한 이유다.

전신 상태에서 먼저 확인하는 것은 출혈, 감염, 뼈 치유에 영향을 주는 질환과 약이다. 항응고제나 항혈소판제를 먹고 있으면 임의로 끊지 않고, 처방한 의사와 상의해 발치 시기와 지혈 방법을 정한다. 골다공증 약을 오래 썼거나 암 치료로 뼈 흡수 억제제를 맞는 사람, 머리와 목에 방사선 치료를 받은 사람은 발치한 자리의 턱뼈가 아물지 않고 괴사할 위험이 있다. 조절되지 않는 당뇨, 최근에 겪은 심근경색이나 뇌졸중, 면역억제 치료도 발치 장소와 시기를 바꾸는 조건이다.

마취 방법도 판단에 들어간다. 사랑니 발치는 국소마취가 기본이다. 치과 공포가 심하거나 구역 반사가 강한 사람에게는 의식이 있는 상태에서 불안을 낮추는 의식하진정을 함께 쓰고, 진정 중에는 산소포화도와 맥박을 계속 지켜본다. 진정의 원리와 금식, 보호자 동반 같은 준비는 매복 사랑니 수면 발치 안내에 나와 있다. 진정으로도 협조가 어렵거나 전신 상태 때문에 마취과 의사가 호흡과 순환을 관리해야 하면 전신마취가 가능한 병원에서 뽑는다.

치과의원에서 뽑는 사랑니는 세 가지가 확인된 경우다. 영상에서 뿌리와 신경관 사이에 뼈가 보이고, 사랑니가 맹출했거나 잇몸과 뼈에 일부만 묻혀 있으며, 전신질환이 없거나 잘 조절되고 있다. 수평으로 누운 매복 사랑니도 신경관과 거리가 있고 환자가 건강하면 치과의원에서 잇몸을 열고 치아를 나누어 뽑는다. 누웠다는 사실만으로 상급병원에 가야 하는 것은 아니다.

치과의원 발치의 장점은 진단, 발치, 소독, 실밥 제거가 한곳에서 짧은 간격으로 이어진다는 점이다. 사랑니 주위 잇몸이 되풀이해 붓는 지치주위염이나 앞 어금니 충치처럼 이미 문제를 일으킨 사랑니는 기다리는 동안 증상이 반복된다. 사랑니 네 개를 하루에 뽑을지 나누어 뽑을지도 회복 여건을 보며 정하는데, 한 번에 뽑는 치아 수는 2009년 문헌고찰이 꼽은 난이도 요인 가운데 하나다. 치과의원에서 안전하게 뽑을 수 있는 사랑니를 굳이 상급병원으로 보낼 이유는 없다.

조건이 하나 있다. 발치 전에 영상을 함께 보며 뿌리와 신경관의 관계, 예상되는 절개와 골삭제 범위, 생길 수 있는 감각 이상을 설명하고, 어떤 소견이면 의뢰하는지를 먼저 밝히는 치과여야 한다. 발치를 시작한 뒤 예상과 다른 상황을 만났을 때 무리해서 끝내지 않는 판단도 여기에 든다. 신경관에 붙은 뿌리 끝 조각은 억지로 꺼내지 않고 남겨 둔 채 경과를 보거나 상급병원에 의뢰하는 편이 신경에 안전하다.

여기서 상급병원은 대학병원이나 종합병원의 구강악안면외과를 가리킨다. 의뢰가 맞는 첫째 경우는 CBCT에서 뿌리가 신경관에 밀착했거나, 뿌리가 신경관을 감싸고 있거나, 뿌리와 닿는 자리에서 신경관이 좁아진 사랑니다. 이런 사랑니는 완전히 뽑는 대신 치관절제술을 택하거나, 전신마취 아래에서 시야를 넓게 확보하고 뽑는 선택지가 필요하다. 둘째는 사랑니가 턱뼈 아래쪽이나 하악지 깊숙이 묻혀 뼈를 넓게 다듬어야 하는 경우, 위턱 사랑니가 상악동 쪽으로 깊이 올라가 있는 경우다.

셋째는 사랑니 주위에 큰 낭종이나 종양이 의심되는 음영이 있는 경우다. 병소를 함께 떼어 조직검사를 해야 하고, 병소가 크면 턱뼈가 얇아져 골절 위험까지 따져야 한다. 넷째는 사랑니는 단순해도 환자의 전신 위험이 큰 경우다. 조절되지 않는 출혈 경향, 턱뼈 괴사 위험이 있는 약물 치료나 방사선 치료 이력, 전신마취가 필요한 상태가 여기에 든다. 사랑니 염증이 턱 밑이나 목 쪽으로 번져 입이 벌어지지 않거나 삼키기 어려운 경우는 발치보다 감염 치료가 급하므로 바로 상급병원으로 간다.

아래 표는 치과의원 발치와 상급병원 의뢰를 가르는 소견을 항목별로 나란히 놓은 것이다. 한 항목이라도 의뢰 쪽에 해당하면 의뢰를 먼저 검토한다. 의뢰는 진단의 일부다. 2022년 체계적 문헌고찰(Gay-Escoda 등)도 환자 요인, 방사선 소견, 수술 요인을 함께 적는 술전 평가 양식을 제안하면서 그 목적을 치료 계획과 난도 높은 사례의 의뢰 판단에 두었다. 의뢰할 때는 촬영한 파노라마와 CBCT 영상, 소견을 적은 의뢰서를 함께 보내 같은 검사를 되풀이하지 않게 한다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층, 대연동에 있다. 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 약 5분 거리다. 통합치의학과 전문의인 대표원장과 치과보존과 전문의, 치주과 전문의가 진료한다. 이 치과는 매복 사랑니를 뽑기 전에 CBCT로 뿌리와 하치조신경관 사이의 거리, 그리고 사랑니와 맞닿은 앞 어금니의 상태를 확인한다.

불안이 큰 환자에게는 의식하진정을 운영한다. 사랑니가 남긴 문제도 이어서 본다. 누운 사랑니 때문에 앞 어금니 뒷면에 충치가 생겼거나 신경까지 염증이 번진 경우는 치과보존과 전문의 배인혜·김은하 원장이 그 어금니를 살리는 치료를 맡는다. 사랑니 쪽 잇몸뼈가 내려앉아 앞 어금니 뒤에 깊은 치주낭이 남은 경우는 치주과 전문의 김하나 원장이 본다. 이 치과의 진료 순서는 예방, 보존, 임플란트이고, 사랑니 옆 어금니도 살릴 수 있으면 살리는 쪽으로 계획한다.

의뢰 기준은 두 가지다. CBCT에서 뿌리가 신경관에 밀착한 사랑니, 그리고 전신 위험이 큰 환자의 사랑니는 이 치과에서 뽑지 않고 상급병원으로 의뢰한다. 의뢰할 때는 촬영한 영상과 소견을 함께 전달한다. 뽑을 수 있는 사랑니와 보내야 하는 사랑니를 영상으로 구분해 설명하는 데서 경성대메디스치과의 사랑니 진료가 시작된다.

사랑니 발치는 건강보험 급여 항목이고, 매복 사랑니는 수가가 세 단계로 나뉜다. 2024년 대한치과의사협회지에 실린 수가 조사(이채연 등)에 따르면 잇몸만 절개해 뽑는 경우가 단순 매복, 치아머리가 3분의 2 미만으로 뼈에 묻혀 치아를 나누어 뽑는 경우가 복잡 매복, 3분의 2 이상 묻혀 뼈를 다듬고 치아를 나누어 뽑는 경우가 완전 매복이다. 국소마취 비용은 따로 계산하고 봉합은 발치 수가에 포함된다.

치과의원 외래에서 65세 미만 일반 환자가 내는 몫은 요양급여비용 총액의 30%다. 건강보험심사평가원의 본인부담 기준(동 지역)으로 치과병원을 포함한 병원급은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 진찰료 전액과 나머지 비용의 60%다. 같은 발치라도 의료기관 종류가 올라갈수록 본인부담이 커진다. 의뢰가 필요한 사랑니라면 이 차이는 안전에 드는 비용이고, 의뢰가 필요 없는 사랑니라면 치과의원에서 뽑는 편이 부담이 적다.

CBCT는 조건이 맞을 때 건강보험이 적용된다. 건강보험심사평가원이 공개한 급여기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024년 1월 시행)은 파노라마 같은 일반 방사선 사진으로 진단이 불확실한 경우에 한해 CBCT를 인정한다. 치아 부위에서는 완전 매복치 발치와 관련된 경우, 그리고 사랑니 뿌리가 하치조신경관이나 상악동과 겹쳐 보여 발치 위험도가 높은 경우가 여기에 든다. 이 기준에 들지 않는 촬영과 의식하진정 비용은 건강보험 적용 여부와 금액을 시술 전에 따로 확인한다.