신경치료 재발, 치근단절제술과 치아 재식술로 살리는 기준

신경치료를 마친 치아가 몇 달이나 몇 년 뒤에 다시 붓고 씹을 때 아프거나, 잇몸에 고름 주머니가 생겼다 가라앉기를 되풀이한다면 뿌리 끝에 염증이 남았거나 새로 생긴 것이다. 아프지 않더라도 방사선 사진에서 뿌리 끝의 검은 그림자가 줄지 않으면 같은 상태로 본다. 미국근관치료학회(AAE)는 잘 끝난 신경치료도 몇 달 또는 몇 년 뒤에 다시 아프거나 병이 생길 수 있으며, 그때 수술이 치아를 살리는 방법이 된다고 안내한다.

원인은 세 갈래로 나뉜다. 신경이 지나던 뿌리 속의 가는 관, 곧 근관 안에 세균이 남은 경우, 감염이 뿌리 바깥 조직에 자리 잡았거나 병소가 낭종이 된 경우, 뿌리 자체에 금이 가거나 갈라진 경우다. 첫째는 근관을 다시 여는 재신경치료로, 둘째는 뿌리 끝을 직접 처치하는 수술로 해결하고, 셋째는 대부분 살리지 못한다. 치료법을 고르기 전에 원인이 어느 갈래인지부터 가려야 하는 이유다.

경성대메디스치과에서는 치근단 방사선 사진과 CBCT로 병소의 크기와 위치, 놓친 근관과 기둥의 유무를 먼저 확인한다. 이어서 치아 둘레를 따라 치주낭 깊이를 재는데, 한 지점만 좁고 깊게 들어가면 수직 치근 파절을 의심한다. 씌운 보철의 가장자리가 들떠 침이 새는지, 씹는 힘이 그 치아에만 몰리는지도 함께 본다. 이 확인을 거친 뒤에야 재신경치료, 수술, 발치 가운데 어느 쪽인지 정한다.

원인이 근관 안에 있다면 근관을 다시 열어 감염원을 걷어 내는 것이 순서다. 치근단절제술은 뿌리 끝을 잘라 막는 수술이어서 근관 안쪽에 남은 세균까지 없애지는 못한다. 기존 충전재를 걷어 내고 놓친 근관을 찾아 다시 소독하고 메우는 것이 재신경치료의 과정이다. Ng 등의 2008년 체계적 문헌고찰은 17개 연구를 합쳐 재신경치료의 성공률을 약 77%로 추정했고, 치료 전 뿌리 끝 병소의 유무와 충전재가 뿌리 끝까지 닿은 정도, 치아를 덮은 수복물의 질을 결과를 좌우하는 요인으로 꼽았다.

수술과 견준 연구도 같은 방향을 가리킨다. Torabinejad 등의 2009년 체계적 문헌고찰에서 2~4년 시점 성공률은 치근단 수술 77.8%, 재신경치료 70.9%로 수술이 높았다. 4~6년 시점에는 재신경치료 83.0%, 수술 71.8%로 뒤집혔고, 수술의 성공률은 6년 이후 62.9%까지 내려갔다. 연구진은 수술이 초기 결과는 좋지만 장기 결과는 재신경치료가 낫다고 결론지었다.

Kvist와 Reit가 1999년에 발표한 무작위 임상시험은 신경치료에 실패한 95증례를 수술과 재신경치료에 무작위로 배정해 4년간 추적했다. 12개월에는 수술 쪽의 치유율이 유의하게 높았으나 48개월에는 차이가 없었고, 수술군에서는 1년째 나았다고 판정된 4증례가 마지막 검사에서 실패로 바뀌었다. 수술은 뼈가 빨리 차오르는 대신 늦은 재발이 있고, 재신경치료는 천천히 낫는다. 근관으로 다시 들어갈 수 있는 치아라면 재신경치료를 먼저 하는 근거다.

재신경치료가 언제나 가능한 것은 아니다. 한국보건의료연구원(NECA)이 2022년에 낸 의료기술재평가 보고서는 치근단절제술을 하는 경우로 다섯 가지를 든다. 재신경치료 뒤에도 뿌리 끝 염증이 낫지 않을 때, 근관으로는 고칠 수 없는 충전 부족이나 과충전이 있을 때, 근관이 석회화되어 더 들어갈 수 없을 때, 뺄 수 없는 기둥(포스트)이 박혀 있을 때, 부러진 기구를 근관으로 꺼낼 수 없을 때다. 같은 보고서는 신경치료 환자의 약 5%가 이런 수술적 근관치료의 대상이라고 적었다.

기둥과 보철이 걸리면 판단이 달라진다. 굵은 금속 기둥을 억지로 빼다가 뿌리가 갈라지면 살릴 수 있던 치아를 잃고, 멀쩡한 크라운을 뜯어내야 하는 부담도 따른다. 이럴 때는 위에서 들어가는 대신 잇몸 쪽에서 뿌리 끝으로 접근하는 편이 치아를 덜 다치게 한다. AAE도 석회화로 근관이 좁아져 기구가 뿌리 끝까지 닿지 못하는 경우를 수술이 필요한 이유로 든다.

재신경치료를 제대로 마쳤는데도 병소가 남는 치아가 있다. 감염이 뿌리 바깥 조직까지 번졌거나 병소가 낭종이 되었다면 근관 안을 소독하는 것만으로는 낫지 않는다. 방사선 사진에 보이지 않는 미세한 균열이나 숨은 근관이 원인일 때도 있는데, AAE는 이런 경우 수술로 뿌리 전체를 직접 들여다보는 것이 진단 방법이 된다고 설명한다. 재신경치료 뒤에는 방사선 사진을 몇 달 간격으로 찍어 병소가 줄어드는지 확인하고, 줄지 않을 때 다음 단계로 넘어간다.

치근단절제술은 잇몸을 열고 뿌리 끝과 그 주변의 염증 조직을 직접 없애는 수술이다. 국소마취를 한 뒤 잇몸을 절개해 젖히고, 뼈에 작은 창을 내어 병소를 긁어낸 다음 뿌리 끝을 잘라 낸다. 잘린 면에 드러난 근관 자리를 미세 기구로 파고 MTA 같은 재료로 막는 역충전을 한 뒤 잇몸을 봉합한다. NECA 보고서에 따르면 뿌리 끝을 확인하고 검사할 때는 20배, 나머지 과정은 10배 안팎의 수술 현미경 배율에서 작업한다. 수술 뒤에는 몇 달에 걸쳐 뿌리 끝 주변에 뼈가 다시 찬다.

이 수술은 어떤 방식으로 하느냐에 따라 결과가 크게 갈린다. Setzer 등의 2010년 메타분석에서 전통적 방법의 합산 성공률은 59%, 현미경을 쓰는 미세수술은 94%였다. 2012년 후속 메타분석은 같은 미세 기구와 재료를 쓰되 루페만 쓰거나 확대 장비 없이 한 수술(88%)과 현미경이나 내시경으로 고배율 확대를 한 수술(94%)을 비교했다. 전체 차이가 유의했고, 치아 종류별로는 어금니에서만 유의했다. 다만 두 분석에는 추적 기간이 6개월 이상인 연구가 포함되었으므로 이 수치를 장기 성적으로 읽어서는 안 된다.

장기 성적은 국내 자료가 보여 준다. NECA가 건강보험 청구자료로 치근단절제술을 받은 치아 124,470개를 추적했더니 재수술·재식술·발치 없이 유지된 비율이 1년 91.0%, 3년 82.5%, 5년 76.5%였다. 위 앞니에 견주어 아래 큰어금니의 실패 위험이 3.01배로 가장 높았고, 흡연 경험과 골다공증도 위험을 높였다. NECA가 함께 수행한 문헌 분석에서도 5년 미만 추적 연구의 성공률은 91%, 5년 이상은 80%로 시간이 지날수록 내려갔다.

의도적 재식술은 치아 재식술이라고도 부르며, 치아를 일부러 뽑아 입 밖에서 뿌리 끝을 처치한 뒤 제자리에 다시 심는 치료다. NECA 보고서는 이를 재신경치료와 치근단절제술이 모두 어려울 때 마지막으로 시행하는 술식으로 설명하고, 주된 대상으로 치근단절제술이 어려운 아래 둘째 큰어금니를 든다. 어금니 가운데서도 뒤쪽에 있어 잇몸 쪽에서 수술 기구와 현미경 시야가 닿기 어려운 치아다. 수술로 접근할 수 없는 자리에 문제가 있을 때 치아를 꺼내어 사방에서 살피고 처치한다는 발상이다.

Torabinejad 등의 2015년 체계적 문헌고찰에서 의도적 재식술을 받은 치아의 가중 평균 생존율은 88%(95% 신뢰구간 81~94%)였고, 치근 흡수가 평균 11%에서 보고되었다. NECA가 5년 이상 추적한 연구 4편, 치아 465개를 합쳐 구한 생존율은 86%였다. 열에 한둘은 끝내 잃는다는 뜻이지만, 다른 방법으로는 살릴 수 없던 치아를 대상으로 한 수치라는 점을 함께 읽어야 한다.

성패는 뿌리 표면의 치주인대 세포를 얼마나 살리느냐에 달려 있다. NECA 보고서는 뽑을 때 뿌리 표면을 다치지 않게 하고, 입 밖에서의 처치를 빠르게 끝내 최단 시간 안에 다시 심어야 한다고 적었다. 뿌리가 심하게 휘었거나 벌어진 치아는 뽑는 도중 부러질 위험이 커서 이 방법에 맞지 않는다. 다시 심은 뒤에는 옆 치아에 레진으로 잠시 고정하고, 치근 흡수나 유착이 생기는지 방사선 사진으로 추적한다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층, 대연동에 있다. 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 5분쯤 걸린다. 신경치료가 재발한 치아는 치과보존과 전문의가 맡는다. 부산대학교치과병원 치과보존과에서 수련한 배인혜 원장의 진료 항목에는 신경치료와 재신경치료, 치근단 절제술, 치아 재식술이 있다. 재신경치료 다음 단계의 수술까지 한 병원 안에서 판단하고 시행한다.

순서는 앞에서 설명한 그대로다. CBCT와 치근단 방사선 사진으로 병소와 뿌리 형태를 확인하고 치주낭을 재어 파절 여부를 가린다. 근관으로 들어갈 수 있으면 러버댐으로 치아를 격리하고 치과 현미경 아래에서 재신경치료를 한다. 기둥이나 석회화로 근관이 막혔거나 재신경치료 뒤에도 병소가 줄지 않으면 현미경을 이용한 치근단절제술을, 수술 기구가 닿지 않는 어금니는 치아 재식술을 검토한다.

살릴 수 없다는 판단도 같은 검사에서 나온다. 보존할 수 있는 치아인지는 치과보존과 전문의가 가리고, 잇몸뼈가 그 치아를 받쳐 줄 만큼 남았는지는 치주과 전문의가 확인한다. 발치로 결론이 나면 임플란트는 통합치의학과 전문의인 대표원장이 맡는다. 예방, 보존, 임플란트 순서로 치료를 권하는 것이 이 병원의 진료 원칙이어서, 발치 이야기는 앞의 세 방법을 검토한 뒤에 나온다.

뿌리가 세로로 갈라진 수직 치근 파절은 발치가 맞다. 갈라진 틈으로 세균이 계속 드나들기 때문에 근관을 다시 치료해도, 뿌리 끝을 잘라 막아도 염증이 되풀이된다. 잇몸 아래까지 썩어 크라운이 붙들 치질이 남지 않은 치아, 잇몸뼈가 뿌리 끝 가까이까지 녹은 치아도 살려서 얻는 것이 적다. 뿌리가 여럿인 어금니에서 갈라진 뿌리 하나만 잘라 내고 나머지를 쓰는 방법이 있기는 하지만 조건이 까다롭다.

발치 후 임플란트의 성적은 좋다. Torabinejad 등의 2015년 문헌고찰에서 단일 임플란트 보철의 생존율은 97%로 의도적 재식술의 88%보다 유의하게 높았고, NECA 분석에서도 65세 이상에서 치근단절제술의 실패 위험이 임플란트보다 2.67배 높았다. 다만 Torabinejad 등은 치료 결정이 환자와 치아의 여러 조건에 달려 있다고 덧붙였다. 임플란트는 자연치아를 살리려는 시도가 끝난 뒤에도 고를 수 있지만 뽑은 치아는 되돌릴 수 없다. 발치와 임플란트를 권유받았다면 재신경치료, 치근단절제술, 재식술이 왜 안 되는지 설명을 들었는지 확인하는 것이 과잉진료를 피하는 길이다.

치근단절제술과 치아 재식술은 건강보험 급여 항목이다. NECA 보고서에 실린 건강보험심사평가원 고시 내역을 보면 치근단절제술은 앞니(전치)와 어금니(구치)로 나뉘어 올라 있고, 의도적 재식술은 따로 고시된 항목이 없어 외상으로 빠진 치아에 쓰는 치아재식술 항목을 준용한다. 2012~2019년 건강보험 청구자료에는 치근단절제술 209,272건, 재식술 41,502건이 집계되었다. 실제 본인부담금은 치아 위치와 함께 하는 검사·처치에 따라 달라진다. 급여와 비급여를 나누어 보는 신경치료 가격을 비교하는 기준은 수술 단계에도 똑같이 적용된다.