잇몸뼈가 녹았다는 말의 뜻, 방사선 사진으로 치주염 단계를 읽는 법과 치료 순서

치아는 잇몸 아래에서 치조골(잇몸뼈), 치주인대, 뿌리 표면의 백악질에 붙들려 있다. 질병관리청 국가건강정보포털은 치주질환이 진행되면 잇몸뿐 아니라 그 아래 치조골까지 파괴되고, 치주인대와 치조골이 무너지면서 치아와 치주조직 사이의 부착이 떨어져 나간다고 설명한다. 그 결과 치아와 잇몸 사이에 주머니, 곧 치주낭이 생기고 주위 치조골의 밀도와 높이가 변한다. 흔히 쓰는 뼈가 녹았다는 표현은 세균막이 일으킨 염증 때문에 이 뼈가 흡수되어 높이가 뿌리 끝 쪽으로 내려앉았다는 뜻이다.

건강한 잇몸뼈도 치아 목에 바짝 붙어 있지는 않다. 법랑질과 백악질이 만나는 경계, 곧 백악법랑경계에서 뼈 꼭대기(치조정)까지는 원래 약간의 간격이 있다. Hausmann 등은 1991년 부착 소실이 없는 부위를 교익 방사선 사진으로 재어, 뼈 소실이 없는 상태의 백악법랑경계에서 치조정까지 거리가 0.4~1.9mm(95% 범위)라고 보고했다. 사진에서 이 간격이 2mm를 넘어 벌어지기 시작하는 것이 뼈 소실을 의심하는 첫 신호다.

국가건강정보포털은 이 단계까지 진행된 조직은 원래 상태로 회복하기 어렵다고 적는다. 초기에는 증상이 거의 없어서, 잇몸이 내려가고 치아가 흔들려 씹을 때 힘이 들어가지 않는 느낌이 들 때쯤에는 치료 시기를 놓친 경우가 많다고도 했다. 같은 자료가 인용한 2018년 국민건강영양조사 구강검사에서 19세 이상 성인의 치주질환 유병률은 23.4%였고, 남성은 40대 39.2%, 50대 49.7%로 나이가 들수록 높아졌다. 흔한 병이지만 뼈가 얼마나 녹았는지는 사람마다, 같은 입안에서도 치아마다 크게 다르다.

방사선 사진에서 잇몸뼈는 치아 뿌리 양옆을 따라 올라오는 회백색 띠로 보이고, 그 띠가 끝나는 선이 뼈 꼭대기다. 판독의 기준점은 위쪽의 백악법랑경계와 아래쪽의 뿌리 끝 두 곳이다. 뼈 꼭대기가 백악법랑경계에서 얼마나 내려왔는지를 뿌리 전체 길이에 대한 비율로 나타내면, 사진마다 확대율이 달라도 비교적 같은 잣대로 견줄 수 있다. 치주염 병기에서 쓰는 뿌리 위 3분의 1, 15%, 33% 같은 기준이 모두 이 비율이다.

예를 들어 뿌리 길이가 15mm인 어금니에서 뼈 꼭대기가 백악법랑경계보다 8mm 아래에 있다면, 정상 간격 2mm를 빼고 계산해도 뿌리 길이의 40%를 잃은 셈이다. 뿌리 위 3분의 1을 넘어 가운데 3분의 1까지 뼈가 내려왔으니 방사선 기준으로는 3기 이상에 해당한다. 유럽치주연맹의 임상 안내서는 병기의 심한 정도를 입안에서 가장 많이 망가진 치아를 기준으로 매긴다고 적었다. 한두 치아만 깊게 녹았어도 병기는 그 치아를 따라 올라가므로, 높은 병기와 나머지 치아는 비교적 괜찮다는 설명이 함께 나올 수 있다.

사진의 종류에 따라 정확도도 다르다. Akesson 등은 1992년 환자 23명의 237개 부위에서 파노라마, 교익, 치근단 사진으로 잰 뼈 높이를 수술 중 잇몸을 열고 직접 잰 값과 비교했다. 세 방법 모두 뼈 소실을 실제보다 적게 보여 주었고, 과소평가 폭은 파노라마 13~32%, 교익 11~23%, 치근단 9~20%였으며 파노라마는 상이 26~27% 확대됐다. 국가건강정보포털도 방사선 사진은 입체를 평면으로 보여 주는 한계가 있어 사진만으로는 치주질환을 진단할 수 없고 임상 검사를 함께 해야 한다고 적는다. 파노라마로 입안 전체의 윤곽을 보고, 녹은 곳이 의심되는 치아는 치근단 사진과 치주낭 측정으로 다시 확인하는 순서가 여기서 나온다.

2017년 미국치주과학회(AAP)와 유럽치주연맹(EFP)이 함께 연 세계 워크숍은 치주염을 병기(stage)와 등급(grade)의 두 축으로 나누는 새 분류를 내놓았다. 유럽치주연맹의 안내서는 이전의 만성 치주염과 공격성 치주염을 서로 다른 병으로 구분할 근거가 없다고 정리했다. 병기는 지금까지 조직이 얼마나 망가졌는지와 앞으로 치료가 얼마나 복잡할지를, 등급은 병이 얼마나 빨리 진행해 왔고 앞으로 진행할 위험이 얼마나 되는지를 나타낸다. AAP의 정리표에 따르면 병기는 먼저 치아 사이에서 잰 임상 부착 소실로 정하고, 부착 소실을 잴 수 없을 때 방사선 골 소실을 쓰며, 복잡 요인이 하나라도 있으면 병기가 올라갈 수 있다.

1기와 2기는 뼈 소실이 뿌리 위 3분의 1 안에 머무는 단계다. 방사선 골 소실이 15% 미만이고 부착 소실이 1~2mm면 1기, 골 소실이 15~33%이고 부착 소실이 3~4mm면 2기다. 두 단계 모두 치주염으로 잃은 치아가 없고, 뼈는 대부분 수평으로 낮아져 있으며, 가장 깊은 치주낭이 1기는 4mm, 2기는 5mm를 넘지 않는다. 뼈 소실이 뿌리 가운데 3분의 1 아래로 내려가고 부착 소실이 5mm 이상이면 3기나 4기다.

3기를 가르는 복잡 요인은 탐침과 방사선 사진에서 읽는다. 6mm 이상의 치주낭, 3mm 이상의 수직 골소실, 어금니 뿌리 갈래 사이로 뼈가 녹아 들어간 2도나 3도의 이개부 병변, 중등도의 치조제 결손이 그것이다. 치주염으로 잃은 치아가 5개 이상이면 4기이고, 씹는 기능 저하, 2도 이상의 치아 동요, 물림 붕괴와 치아가 밀려 벌어지는 이동, 20개(맞물리는 10쌍) 미만의 남은 치아처럼 복잡한 재건이 필요한 요인이 있어도 4기로 본다. 병기 뒤에는 범위를 붙여, 해당 치아가 30% 미만이면 국소형, 그보다 넓으면 전반형, 어금니와 앞니에 몰려 있으면 어금니·앞니형으로 적는다.

등급은 진행이 느린 A, 중간인 B, 빠른 C의 세 가지다. AAP의 정리표는 처음에는 B등급으로 가정하고 A나 C로 옮길 근거를 찾으라고 권한다. 가장 좋은 근거는 직접 증거, 곧 같은 치아를 시간 차를 두고 찍은 방사선 사진이나 부착 소실 기록이다. 5년 동안 뼈나 부착의 소실이 없으면 A, 2mm 미만이면 B, 2mm 이상이면 C로 본다.

예전 기록이 없으면 간접 증거를 쓴다. 유럽치주연맹의 안내서는 가장 많이 망가진 치아의 방사선 골 소실을 뿌리 길이에 대한 백분율로 구해 나이로 나누는 방법을 제시했고, AAP의 정리표는 그 값이 0.25 미만이면 A, 0.25~1.0이면 B, 1.0을 넘으면 C로 나눈다. 60세에 가장 심한 치아의 골 소실이 12%라면 0.2로 A, 45세에 45%라면 1.0으로 B의 끝, 35세에 50%라면 약 1.4로 C다. 같은 양의 뼈가 녹았어도 나이가 젊을수록 짧은 기간에 녹은 것이어서 등급이 높아진다.

흡연과 당뇨는 진행 속도와 별개로 등급을 올리는 위험 요인이다. 유럽치주연맹의 안내서는 중등도 부착 소실의 2기 환자라도 조절되지 않는 2형 당뇨가 있으면 B등급을 C등급으로 올릴 수 있다는 예를 들었고, 등급이 치료의 강도와 치료 뒤 재발 예방의 방향을 정한다고 적었다. 흡연량과 혈당 기준이 위험도와 치료 뒤 유지관리 간격에 어떻게 반영되는지는 다른 글에서 다뤘다. 예전에 다른 치과에서 찍은 방사선 사진이 남아 있다면, 같은 치아의 뼈 높이를 몇 년 차이로 비교할 수 있는 직접 증거가 된다.

치주염 치료는 병기가 높아도 대개 같은 자리에서 출발한다. 국가건강정보포털에 따르면 잇몸 위의 치석과 치태는 치석제거술로, 잇몸 아래의 치석과 치태는 치근활택술로 제거하는데, 치근활택술은 뿌리에 남은 치석과 백악질 일부를 걷어 내 뿌리 면을 매끈하고 깨끗하게 만드는 과정이다. 이와 함께 칫솔질과 치아 사이 관리를 바로잡아 세균막이 다시 쌓이는 속도를 늦춘다. 스케일링부터 치주수술까지 이어지는 치주염 단계별 치료의 전 과정은 따로 정리했고, 이 글은 그 순서를 방사선 사진과 병기에 맞춰 읽는 데 집중한다.

비수술 치료만으로도 효과가 크다. Suvan 등이 2020년 무작위 임상시험을 모은 체계적 문헌고찰에서 잇몸 아래 기구 조작 뒤 6~8개월에 치주낭 깊이가 평균 1.4mm 줄었고, 치주낭이 닫힌 비율은 74%로 추정됐다. 손 기구와 초음파 기구 사이에도, 입안을 4분의 1씩 나눠 치료하는 방식과 한꺼번에 치료하는 방식 사이에도 의미 있는 차이가 없었다. 저자들은 기구의 종류나 진행 방식과 상관없이 잇몸 아래 기구 조작이 감염을 조절하는 효과적인 방법이라고 결론지었다.

수술 여부는 비수술 치료가 끝나고 잇몸이 아문 뒤의 재평가에서 정한다. 재평가에서는 치주낭 깊이와 출혈을 다시 재어 처음 기록과 비교하고, 깊은 치주낭이 남은 자리만 다음 단계로 넘긴다. 국가건강정보포털은 치주조직이 깊고 넓게 파괴되어 치근활택술 같은 방법으로는 치료가 불충분하다고 예상되거나 뼈에 대한 처치가 필요할 때, 잇몸을 열어 직접 보면서 염증 조직을 걷어 내는 치은 박리 소파술(치주판막수술)을 택한다고 설명한다. 남은 치주낭 아래에 수직으로 파인 골결손이 있으면 이때 뼈를 되살리는 재생 수술을 함께 검토한다.

방사선 사진에서 뼈가 녹은 모양은 크게 두 가지다. 여러 치아에 걸쳐 뼈 꼭대기가 고르게 낮아진 수평 골소실과, 한 치아 옆으로 뼈가 쐐기 모양으로 파고든 수직 골결손(골내 결손)이다. 국가건강정보포털은 치주조직을 다시 만드는 재생 수술이 극히 제한적인 경우에만 가능하고, 대부분의 치료는 질환의 진행을 멈추거나 늦추는 것이 주된 목적이라고 설명한다. 수평으로 낮아진 뼈는 대개 그 높이에서 지키는 것이 목표이고, 뼈가 다시 차는 것을 기대할 수 있는 자리는 주로 수직 골결손이다.

수직 골결손은 수술 없이 일부가 차기도 한다. Nibali 등이 2015년 비흡연 환자 23명의 골내 결손 35곳을 최소 침습 비수술 치료로만 치료한 뒤 분석한 후향 연구에서, 방사선 사진상 결손 깊이는 평균 6.74mm에서 3.81mm로 2.93mm 줄었고 치주낭 깊이는 3.12mm 줄었다. 처음 결손의 각도가 좁고 깊이가 깊을수록 결손이 더 많이 줄었다. 후향 연구이고 비흡연자만 대상이어서 누구에게나 같은 결과를 기대할 수는 없지만, 좁고 깊게 파인 결손은 비수술 치료 뒤 다시 찍은 사진에서 뼈가 차 오르는 모습이 보이기도 한다.

비수술 치료 뒤에도 깊은 치주낭이 남은 수직 골결손에는 재생 수술을 쓴다. Nibali 등이 2020년 깊이 3mm 이상의 골내 결손을 다룬 무작위 임상시험 79편(결손 3,612곳)을 모은 체계적 문헌고찰에서, 재생 수술은 잇몸을 열어 닦기만 하는 판막수술보다 임상 부착을 평균 1.34mm 더 얻었다. 법랑기질 유도체(EMD)는 1.27mm, 차폐막을 쓰는 조직유도재생술(GTR)은 1.43mm를 더 얻었고, 치아 사이 잇몸 꼭지(유두)를 살리는 절개가 결과를 높였다. 저자들은 남은 치주낭 아래 3mm 이상의 골내 결손에는 EMD나 GTR을 유두 보존 판막과 함께 쓰는 것을 우선 고려하라고 결론지었고, 근거의 강도는 낮음에서 중간으로 평가했다.

경성대메디스치과는 부산 남구 대연동 수영로 295에 있고, 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 인근이다. 이 병원의 잇몸 진료는 보건복지부 인증 치주과 전문의이자 치과치주학 박사인 김하나 원장이 맡는다. 김하나 원장은 부산대학교 치과병원에서 인턴과 치주과 레지던트 과정을 마쳤고 대한치주과학회 정회원이다. 부산에서 잇몸치료를 알아볼 때 치주과 전문의 여부를 확인하는 방법은 다른 글에 정리되어 있다.

진단은 치주 차트와 방사선 사진을 나란히 놓는 데서 시작한다. 김하나 원장은 치아마다 치주낭 깊이와 부착 소실, 탐침 시 출혈, 흔들림을 기록하고, 방사선 사진에서 뼈 꼭대기가 뿌리 길이의 어디까지 내려왔는지와 뼈가 파인 모양을 확인해 병기와 등급을 정한다. 치료는 잇몸 아래를 닦는 비수술 치료로 시작해 재평가로 이어지고, 깊은 치주낭이 남은 자리만 판막수술이나 재생 수술로 넘긴다. 뿌리 끝 주변의 검은 그림자가 잇몸병이 아니라 신경 쪽 문제와 겹쳐 보이면, 치과 현미경으로 신경치료를 하는 치과보존과 전문의 배인혜 원장과 김은하 원장이 함께 본다.

살릴 수 없다고 판단한 치아가 있어도 임플란트보다 남은 치아의 잇몸 치료가 먼저다. 잇몸 염증을 가라앉힌 뒤 통합치의학과 전문의인 김동석 대표원장이 CBCT, 구강스캐너, CAD/CAM을 이용해 임플란트 위치를 미리 시뮬레이션하는 3D 디지털 가이드로 식립을 계획한다. 이 병원은 임플란트와 치주를 전공한 의료진이 팀으로 협진하며, 김하나 원장이 맡는 분야가 예방과 잇몸관리여서 치료가 끝난 뒤의 관리도 같은 기록 위에서 이어진다.