전체임플란트 전에 남은 치아를 다 빼야 할까, 살릴 치아의 기준

전체임플란트(All-on-X)는 위턱이나 아래턱 한쪽 전체, 곧 한 악에 임플란트 4~6개를 심고 그 위에 치아 전체가 하나로 이어진 보철을 고정하는 치료다. 보철이 한 덩어리여서 그 악에는 자연치아를 남기지 않는 것을 전제로 설계한다. 흔들리는 치아와 멀쩡한 치아가 섞여 있으면 남긴 치아가 빠질 때마다 계획을 다시 짜야 하니, 한 번에 정리하자는 제안이 나온다. 남은 치아 대부분이 오래 버티지 못할 상태라면 이 제안은 타당하다.

문제는 살릴 수 있는 치아까지 함께 빠지는 경우다. 미국치주과학회 학술지에 실린 Avila 등(2009)의 논문은 근거가 부족한 발치 결정 때문에 살릴 수 있는 건전한 치아가 많이 희생되어 왔다고 지적하고, 발치 여부를 단계별로 따지는 판정표를 제안했다. Levin과 Halperin-Sternfeld(2013)의 체계적 문헌고찰도 발치를 신중히 결정하라고 결론짓는다. 치아는 나중에 언제든 빼고 임플란트로 바꿀 수 있지만 발치는 되돌릴 수 없는 치료이기 때문이다.

그래서 상담에서 먼저 물을 것은 임플란트 개수나 총액이 아니라 어느 치아를 왜 빼는가다. 부산 남구 대연동에서 본인이나 부모의 전체임플란트 가격을 알아보고 있다면 견적서보다 치아별 판정 결과를 먼저 받아야 한다. 경성대메디스치과에서는 전체임플란트를 계획하기 전에 남은 치아를 하나씩 판정하고, 그 결과를 놓고 발치 범위를 정한다. 판정에 쓰는 요소는 다음과 같다.

잇몸병으로 약해진 치아가 얼마나 버틸지는 몇 가지 소견으로 가늠한다. McGuire와 Nunn(1996)은 치주치료 뒤 유지관리를 받는 환자 100명의 치아 2,509개를 추적해 어떤 소견이 실제 치아 상실로 이어지는지 분석했다. 처음 잰 치주낭이 깊고 잇몸뼈가 녹은 비율이 클수록, 또 어금니 뿌리 사이(이개부) 병변이나 동요가 있는 치아일수록 잃을 위험이 높았고 치관과 뿌리의 길이 비율, 뿌리 모양도 관련이 있었다. 흔들림이 점점 커지는 치아, 이갈이 같은 습관이 있는데 보호 장치를 끼지 않는 사람, 흡연자는 치아를 잃을 위험이 약 두 배였다.

어금니 뿌리가 갈라지는 자리까지 뼈가 녹은 이개부 병변은 발치 사유로 자주 거론된다. Nibali 등(2016)이 연구 21편을 모은 메타분석에서 이개부 병변이 있는 어금니는 10~15년 추적에서 병변이 없는 어금니보다 빠질 위험이 2.21배였고, 병변이 2도와 3도로 깊어질수록 위험이 커졌다. 그런데 이 논문의 결론은 발치가 아니다. 3도 병변이 있어도 대부분의 어금니가 치주치료에 잘 반응했으므로 가능하면 유지하도록 노력해야 한다는 것이다. 이개부 병변은 위험 신호이지 발치 판정이 아니다.

잇몸 밖에서도 볼 것이 세 가지 있다. 충치나 깨진 부분을 걷어낸 뒤 크라운이 붙잡을 건전한 치질이 잇몸 위로 남는지, 뿌리 끝에 염증이 있어도 신경치료나 재신경치료로 해결할 길이 있는지, 그 치아가 교합을 받치는 송곳니나 어금니처럼 지킬 가치가 큰 자리에 있는지다. 뿌리가 세로로 갈라진 치아는 대개 살리지 못한다. Avila 등(2009)의 판정표도 초기 평가, 치주질환의 정도, 이개부 병변, 원인 요소, 수복 요소, 흡연과 전신질환 같은 기타 요소의 여섯 단계를 차례로 따지게 되어 있다. 아래 표는 이 요소들을 유리한 소견과 불리한 소견으로 나눠 정리한 것이다.

임플란트가 자연치아보다 오래간다는 생각은 장기 추적 결과와 다르다. Levin과 Halperin-Sternfeld(2013)는 15년 이상 추적한 연구 19편(치아 9편, 임플란트 10편)을 모아 비교했다. 장기 상실률은 치아가 3.6~13.4%, 임플란트가 0~33%였다. 연구마다 조건이 달라 수치를 합산하지는 못했지만, 임플란트의 생존율은 문제가 있더라도 적절히 치료받고 관리된 치아의 생존율을 넘지 못한다는 것이 저자들의 결론이다. 임플란트 치료에도 추가 수술이 따르고 그 나름의 위험이 있다는 점도 저자들은 짚었다.

신경치료가 필요한 치아도 마찬가지다. Torabinejad 등(2007)은 연구 143편을 검토해 신경치료 후 수복한 치아, 단일 임플란트 크라운, 브리지의 결과를 비교했다. 신경치료한 치아와 단일 임플란트의 장기 생존율은 비슷했고 둘 다 브리지보다 높았다. 다만 두 치료를 직접 비교한 연구가 드물고 성공 기준이 서로 달라 성공률 수치를 그대로 견줄 수는 없다고 저자들은 밝혔다. 신경치료로 살릴 수 있는 치아를 임플란트가 더 오래간다는 이유로 뺄 근거는 없다.

그렇다고 살리는 쪽이 늘 옳지는 않다. 치료해도 염증이 가라앉지 않는 치아를 붙들고 있으면 그동안 잇몸뼈가 계속 녹아 나중에 임플란트를 심을 자리까지 나빠진다. 반대로 치아를 다 빼도 잇몸병 위험은 사라지지 않는다. 치주염을 앓은 사람은 임플란트 주위에도 염증이 생길 위험이 높아서, 치주염 병력이 있는 사람의 임플란트 관리는 따로 계획해야 한다. 발치와 보존 가운데 어느 쪽이 맞는지는 치아 하나하나의 예후로 정한다.

판정의 잣대는 치료하면 안정시킬 수 있는가다. Kwok과 Caton(2007)은 치아가 빠질지를 점치는 예전 방식이 장기 예측에서 부정확했다고 보고, 잇몸 지지 조직이 안정될 가능성으로 예후를 네 등급으로 나누자고 제안했다. 치료와 유지관리로 안정되는 치아는 양호, 흡연·당뇨·구강위생 같은 요인이 조절되면 안정되는 치아는 의문, 요인을 조절할 수 없어 치료해도 무너질 가능성이 큰 치아는 불리, 빼야 하는 치아는 가망 없음이다. 같은 상태의 치아라도 금연과 관리 여부에 따라 등급이 달라지며, 의문 등급은 요인을 조절해 본 뒤 다시 판정하는 등급이지 발치 등급이 아니다.

남은 치아 대부분이 불리나 가망 없음 등급이거나, 몇 개 안 남은 치아가 흩어져 있어 보철을 받칠 수 없거나, 충치와 파절이 잇몸 아래까지 내려가 수복이 안 되면 한 악을 모두 발치하고 전체임플란트로 가는 것이 합리적이다. 이 선택에는 장기 근거가 있다. All-on-4를 개발한 Maló 그룹의 2019년 보고에서 아래턱 전체임플란트 환자 471명(임플란트 1,884개)을 10~18년 추적한 결과 보철 생존율은 98.8%, 임플란트 생존율은 93%였다. 같은 연구에서 기계적 합병증 발생률은 36.7%였다. 추적에서 빠진 환자가 31.6%인 후향 연구라는 한계도 있다.

한 악에 양호나 의문 등급 치아가 여럿 남아 교합을 받치고 있으면 계획이 달라진다. 이때는 전체임플란트가 아니라 살릴 치아를 치료하고 빠진 자리만 임플란트나 브리지로 채운다. 살릴 치아의 잇몸치료와 신경치료를 먼저 끝내고 염증이 가라앉은 것을 확인한 뒤에 임플란트를 심는 순서다. 전체임플란트 보철은 한 덩어리여서 같은 악에 치아 몇 개를 남긴 채 올릴 수 없으므로 결정은 악 단위로 한다. 위턱은 전체임플란트로, 아래턱은 자연치아와 부분 임플란트로 가는 결론도 나온다.

전체임플란트 가격을 묻는 질문의 답은 치아 판정에서 나온다. 살리는 치아가 몇 개인지에 따라 발치 개수, 임플란트 개수, 보철의 형태, 뼈이식 같은 부가 수술의 필요가 정해지고 총액은 그 합이기 때문이다. 한 악을 전체임플란트로 하면 임플란트 4~6개와 한 악 전체를 잇는 보철, 그 사이에 쓰는 임시 보철이 비용의 뼈대가 된다. 일부를 살리면 살리는 치아의 잇몸치료와 신경치료, 크라운에 빠진 자리 수만큼의 임플란트와 보철이 더해진다.

어느 쪽 총액이 더 큰지는 정해져 있지 않다. 빠진 자리가 두세 곳이면 일부 보존안의 규모가 작고, 살릴 치아가 몇 개뿐이고 빠진 자리가 많으면 임플란트를 하나씩 여러 개 심는 쪽이 전체임플란트보다 커지기도 한다. 그래서 견적은 전체 발치안과 일부 보존안 두 가지로 받아 같은 항목끼리 견주어야 한다. 살린 치아의 재치료 가능성, 전체 보철의 수리처럼 뒷날 드는 비용도 함께 물어야 한다. 항목별로 견주는 방법은 전체임플란트 비용 구조와 비교 기준을 다룬 글에 정리되어 있다.

건강보험도 치아 판정과 맞물린다. 국민건강보험공단의 치과임플란트 급여 안내에 따르면 급여 대상은 만 65세 이상의 부분 무치악 환자이고, 1인당 평생 2개까지 본인부담 30%로 적용되며 완전 무치악은 제외된다. 급여가 되는 보철은 임플란트 하나마다 올리는 크라운이다. 치아를 남기고 빠진 자리에 임플란트를 하나씩 심는 계획에서는 이 2개가 계산에 들어오지만, 한 악의 치아를 모두 빼고 전체 보철을 올리는 계획은 급여 기준에 들지 않는다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층, 대연동에 있고 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 약 5분 거리다. 치주과, 치과보존과, 통합치의학과 전문의가 한 병원에서 협진한다. 진료 순서는 예방, 보존, 임플란트다. 살릴 수 있는 치아는 살리고 임플란트는 그다음에 쓴다는 순서가 전체임플란트 상담에도 그대로 적용된다.

판정은 전문과목별로 나눠서 한다. 치주과 전문의 김하나 원장이 치주낭 깊이와 잇몸뼈 지지, 동요도, 이개부 병변을 치아마다 기록해 잇몸이 버틸 치아를 가린다. 치과보존과 전문의 배인혜 원장과 김은하 원장은 충치의 깊이와 신경 상태, 남은 치질을 보고 신경치료나 재신경치료, 치근단 절제술로 살릴 수 있는 치아인지 판정한다. 두 판정을 가지고 통합치의학과 전문의인 김동석 대표원장이 발치할 치아와 임플란트 범위를 정한다.

범위가 정해지면 CBCT로 잇몸뼈의 높이와 폭을 3차원으로 확인하고, 구강스캐너로 얻은 치열 자료와 겹쳐 임플란트 위치를 미리 설계한다. 설계한 위치는 CAD/CAM으로 만든 디지털 가이드로 수술에 옮긴다. 한 악을 모두 발치하는 계획에서는 임플란트의 초기 고정이 확보되면 수술 당일에 임시 보철을 연결한다. 당일 임시치아의 조건과 과정은 별도 글에서 다뤘다. 수술이 두려운 환자에게는 의식하진정을 쓴다.

치아 판정은 눈으로만 하지 않는다. 파노라마 사진으로 전체 치열과 잇몸뼈 높이를 훑고, 치근단 방사선 사진으로 뿌리 끝 염증과 충치 깊이를 치아별로 본다. CBCT는 뼈의 폭과 뿌리 주변 병소, 신경관과 상악동의 위치를 입체로 보여 주어 살릴 치아의 판정과 임플란트 계획 양쪽에 쓰인다. 이 영상을 함께 보면서 치아별 설명을 들어야 판정의 근거가 이해된다.

잇몸 검사는 치아마다 여섯 군데의 치주낭 깊이와 출혈 여부, 동요도, 어금니 이개부를 기록하는 방식으로 한다. 신경이 살아 있는지는 치수 생활력 검사로 확인하고, 충치는 걷어낸 뒤 남는 치질의 양을 본다. 흡연, 당뇨 조절 상태, 골다공증 약 복용 이력도 함께 확인한다. 이 요인들이 치아의 예후 등급과 임플란트의 치유를 함께 좌우한다.

의문 등급 치아는 첫날 결론을 내지 않는다. 스케일링과 잇몸치료를 먼저 하고 몇 주 뒤 치주낭과 동요도를 다시 재서 치료에 반응한 치아와 그렇지 않은 치아를 가른다. 상담에서는 치아별 판정 결과와 그 이유, 전체 발치안과 일부 보존안 각각의 치료 범위, 재평가 시점을 기록으로 받아 두면 된다. 전체 발치를 권유받았는데 치아별 설명이 없었다면 같은 영상 자료로 다른 치과의 2차 소견을 구하는 것이 순서다.