깊은 충치, 신경치료 전에 신경을 살릴 수 있는 경우와 기준

치아 한가운데에는 신경과 혈관이 든 치수가 있다. 충치가 상아질 깊이 들어오면 치수에 염증이 생기지만, 세균 자극을 없애고 틈 없이 메우면 치수는 스스로 회복하는 능력이 있다. 2026년 유럽보존치과연맹(EFCD)·유럽근관치료학회(ESE)·우식연구기구(ORCA)가 체계적 문헌고찰과 합의 절차를 거쳐 낸 S3 지침이 치수 보존 치료의 전제로 삼는 사실이다. 신경치료로 불리는 근관치료는 치수를 모두 들어내고 그 자리를 메우는 치료이고, 치수 보존 치료(생활치수치료)는 치수를 전부 또는 일부 살려 두는 치료다.

같은 지침은 충치의 깊이를 둘로 나눈다. 깊은 충치는 방사선 사진에서 상아질 안쪽 4분의 1까지 들어갔지만 치수 위에 단단한 상아질 층이 남은 상태다. 매우 깊은 충치는 상아질 전체 두께를 뚫고 들어가 사진에서 치수 위 상아질 띠가 보이지 않는 상태이고, 치료 중에 신경이 드러날 가능성이 높다. 다만 이 띠는 촬영 각도에 따라 달리 보이므로 사진 한 장으로 단정하지 않는다.

치수가 살아 있으면 치아는 자극을 느끼고, 충치 쪽으로 새 상아질을 만들어 스스로 방어한다. 지침은 증상이 가벼운 치아라면 신경이 드러났더라도 치수를 살리는 쪽이 근관치료보다 술식이 단순하고, 나중에 재치료가 줄어 비용 면에서 유리할 가능성이 높다고 본다. 이 글은 신경을 살리는 치료의 종류와 기준을 다루고, 충치를 제거한 뒤 무엇으로 메울지는 레진과 인레이의 선택 기준을 정리한 글에서 따로 다룬다.

치과에서는 치수의 염증을 가역성 치수염과 비가역성 치수염으로 나눈다. 미국근관치료학회(AAE)의 진단 용어는 가역성 치수염을 염증이 가라앉고 치수가 정상으로 돌아올 것으로 판단되는 상태로, 비가역성 치수염을 살아 있지만 염증이 생긴 치수가 회복하지 못한다고 판단되는 상태로 정의한다. 증상이 있는 비가역성 치수염의 특징으로는 오래 남는 온도 통증, 자발통, 다른 부위로 퍼지는 연관통을 든다.

환자가 느끼는 차이는 이렇다. 찬물이나 단것이 닿을 때만 시큰하고 자극이 사라지면 곧 가라앉으면 가역성 쪽이다. 가만히 있어도 욱신거리거나, 찬 것과 뜨거운 것이 닿은 뒤 통증이 한참 남거나, 어느 치아가 아픈지 짚기 어렵게 퍼지면 비가역성 쪽이다. 통증이 없다고 안심할 수는 없다. 같은 진단 용어에는 증상 없이 진행하는 무증상 비가역성 치수염이 따로 있다.

그래서 증상에 검사를 더한다. 경성대메디스치과에서는 깊은 충치가 보이면 통증의 양상을 묻고, 냉검사와 전기치수검사로 치수 반응을 확인하고, 치아를 두드려 본 뒤 방사선 사진으로 충치와 치수 사이에 남은 상아질과 뿌리 끝 상태를 확인한다. 이렇게 내린 임상 진단은 대체로 실제 조직 상태와 맞는다. 발치한 치아 95개를 조직 검사와 대조한 2014년 연구(Ricucci 등)에서 정상 또는 가역성 치수염 진단은 96.6%, 비가역성 치수염 진단은 84.4%가 조직 소견과 일치했다. 오차가 남기 때문에 마지막 판단은 치료 중에 치수의 출혈과 조직 상태를 직접 보고 내린다.

예전 원칙은 무른 상아질을 남김없이 긁어내는 완전 제거였다. 깊은 충치에서 이렇게 하면 신경이 드러나는 일이 잦다. 선택적 제거는 가장자리를 단단한 상아질까지 다듬어 수복물이 새지 않게 하고, 신경 바로 위에는 무르거나 가죽처럼 질긴 상아질을 남긴 채 그날 최종 수복을 끝낸다. 단계적 제거는 이를 두 번에 나눠, 첫날은 신경 위 충치를 남기고 임시로 메웠다가 몇 달 뒤 다시 열어 남은 충치를 걷어내고 최종 수복을 한다.

근거의 중심에는 덴마크와 스웨덴에서 진행한 무작위 임상시험이 있다. Bjørndal 등은 깊은 충치가 있는 성인 314명을 단계적 제거와 완전 제거로 나눠 치료했고, 2017년에 239명의 5년 추적 결과를 보고했다. 신경이 드러나지 않고 치수가 살아 있으며 뿌리 끝 병소가 없는 비율은 단계적 제거 60.2%, 완전 제거 46.3%였고, 신경 노출은 21.2% 대 35.5%였다. 2021년 코크란 리뷰(Schwendicke 등)도 영구치의 깊은 충치에서 완전 제거가 단계적 제거보다 실패할 가능성이 높다고 결론지었다(오즈비 2.06, 근거 확실성 중등도). 같은 리뷰에서 단계적 제거의 실패 오즈는 한 번에 끝내는 선택적 제거의 2.25배였다.

2026년 S3 지침은 증상이 없거나 가역성 치수염 증상만 있는 깊은 충치에서 완전 제거 대신 선택적 제거나 단계적 제거를 제안한다. 근거 확실성이 낮아 약한 권고로 분류했고, 두 번 내원하는 단계적 제거는 비용이 더 들고 환자가 두 번째 내원을 놓칠 위험이 있다고 적었다. 반대 입장도 있다. 미국근관치료학회는 2021년 성명에서 충치를 모두 제거하고, 드러난 치수를 직접 관찰해 살릴 수 있는지 판단하는 방식을 지지했다. 접근은 달라도 치수를 살린다는 목표는 같으므로, 충치를 일부 남긴다는 설명을 들었다면 어느 방식인지와 그 이유를 물으면 된다.

신경을 드러내지 않고 살리는 치료가 간접 치수복조다. 앞에서 본 선택적 제거와 단계적 제거가 여기에 해당하고, 신경 위에 남긴 상아질을 덮어 밀폐한다. 예전에는 바닥에 이장재를 한 겹 까는 것을 당연하게 여겼지만, 2026년 S3 지침은 무작위 시험 12건(치아 1,184개)에서 이장재를 쓴 쪽과 쓰지 않은 쪽의 실패에 차이가 없었다며 일상적인 사용을 권하지 않는다. 지침이 조건으로 두는 것은 가장자리를 단단한 상아질까지 다듬어 수복물이 새지 않게 하는 일이다.

신경이 드러나면 방법이 셋으로 나뉜다. 직접 치수복조는 드러난 치수를 잘라내지 않고 그 위에 재료를 바로 덮는다. 부분 치수절단술은 드러난 부위의 치수를 2~3mm만 잘라내 염증이 심한 겉부분을 없앤 뒤 덮는다. 전체 치수절단술은 치아 머리 쪽 치수를 모두 제거하고 뿌리 속 치수만 살려 둔다. 뒤로 갈수록 염증 조직을 더 많이 걷어내는 대신 남는 치수는 줄어든다.

어느 것을 고를지는 치수의 상태가 정한다. 2026년 S3 지침은 증상이 없거나 가역성 치수염인 치아에서 신경이 드러나면 직접 치수복조와 치수절단술 가운데 하나를 제안한다. 비가역성 치수염의 징후가 있는 치아는 근관치료가 현재의 표준이지만, 지침은 부분 또는 전체 치수절단술도 선택지로 제안하고, 근거 확실성은 낮지만 두 치수절단술의 결과가 근관치료와 비슷해 보인다고 정리했다. 미국근관치료학회도 치수를 직접 관찰하면 증상이 있는 치아까지 치수 보존 치료의 후보가 된다고 본다. 치수가 이미 괴사했거나 뿌리 끝에 염증이 생긴 치아는 대상이 아니다.

드러난 치수를 덮는 재료는 오랫동안 수산화칼슘이었다. 수산화칼슘은 치수 표면에 염증을 남기고 기계적으로 약하다는 단점이 있었다. 이를 대신해 나온 것이 MTA와 바이오덴틴 같은 수경성 칼슘실리케이트 시멘트다. 수분이 있는 환경에서 굳는 재료로, 기계적 성질과 생물학적 반응이 수산화칼슘보다 낫다. 대신 값이 비싸고 다루기 까다롭다.

차이는 수치로 확인된다. 가역성 치수염 단계에서 충치로 신경이 드러난 영구치의 직접 치수복조를 모은 2021년 체계적 문헌고찰(Cushley 등)에서 성공률은 수산화칼슘이 1년 65%, 2~3년 59%였고 MTA는 86%, 84%, 바이오덴틴은 1년과 2~3년 모두 86%였다. 2026년 S3 지침이 근거로 삼은 무작위 시험 5건(치아 552개)의 통합 분석에서도 칼슘실리케이트 재료 쪽이 증상과 방사선 이상 없이 유지될 가능성이 높았다(오즈비 2.68). 지침은 치수복조와 치수절단술에 수산화칼슘 대신 칼슘실리케이트 시멘트를 쓰도록 제안한다.

재료만 바꾼다고 되는 일은 아니다. 지침은 러버댐 격리, 치료 중 소독액 세척, 확대 장비, 적합한 재료를 묶어 강화 프로토콜이라 부르고, 이를 지키지 않으면 성공률이 크게 떨어질 수 있다고 적었다. 앞서 본 Bjørndal 등의 5년 추적에서 신경이 드러난 뒤 종래 방식으로 치수복조나 부분 치수절단술을 받은 환자는 9%만 성공으로 평가됐다. 같은 시술이라도 어떤 조건에서 하느냐에 따라 결과가 이만큼 벌어진다. 일부 칼슘실리케이트 재료는 치아를 변색시키므로 앞니라면 재료 선택을 미리 상의한다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층, 대연동에 있다. 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 약 5분 거리이고 건물 안에 주차할 수 있다. 진료 시간은 평일 10시부터 19시, 토요일 10시부터 14시이며 일요일과 공휴일은 쉰다. 충치와 신경치료는 치과보존과 전문의 배인혜 원장과 김은하 원장이 맡는다. 두 사람 모두 부산대학교치과병원 치과보존과에서 수련했다.

깊은 충치 진료는 치수 상태를 확인하는 데서 시작한다. 통증이 언제 생기고 얼마나 오래 가는지 묻고, 치수 반응 검사와 타진, 방사선 촬영으로 신경을 살릴 수 있는 단계인지 판단한다. 살릴 수 있다고 보면 러버댐으로 치아를 격리한 뒤 충치를 어디까지 제거할지 정한다. 신경이 드러나면 신경치료용 치과 현미경으로 출혈이 멎는 양상과 조직 상태를 확대해 보고 치수복조, 치수절단술, 근관치료 가운데 하나로 결정한다.

이 병원의 진료 원칙은 예방, 보존, 임플란트 순서다. 살릴 수 있는 치아는 살린다는 원칙이 신경에도 그대로 적용된다. 치수를 살리지 못하는 치아는 같은 보존과 전문의가 근관치료로 이어 가고, 근관치료 뒤에도 뿌리 끝 염증이 남는 치아에는 재신경치료나 치근단 절제술을 검토한다. 치아를 빼야 하는 경우의 임플란트는 통합치의학과 전문의인 대표원장이 맡는다.

치수 보존 치료의 성공률은 높지만 모든 치아에서 성공하지는 않는다. 무작위 시험 25건을 모은 2024년 메타분석(Li 등)에서 영구치 치수절단술의 성공률은 평균 12개월 이상 추적에 86.7%였다. 치료 전 치수가 정상이거나 가역성 치수염이던 치아는 92.0%, 비가역성 치수염이던 치아는 82.4%로 차이가 났다. 직접 치수복조는 MTA를 쓴 경우 4~5년 성공률이 81%로 보고됐다(Cushley 등, 2021). 두 연구 모두 근거 확실성이 낮다고 스스로 평가했으므로 이 숫자는 대략의 범위로 읽는다.

치료 직후 며칠 동안 시리거나 묵직한 느낌은 흔하고 대개 가라앉는다. 실패를 의심할 신호는 다르다. 가만히 있어도 아프거나, 찬 것과 뜨거운 것이 닿은 뒤 통증이 오래 남거나, 씹을 때 아프거나, 잇몸이 붓고 고름이 나오는 경우다. 통증 없이 치수가 죽는 경우도 있어서 증상이 없어도 정기적으로 치수 반응 검사와 방사선 사진을 확인한다. 2026년 S3 지침이 치료 성패를 평가하는 기준 시점도 최소 12개월이다.

실패가 확인되면 다음 단계는 근관치료다. 남은 치수를 모두 제거하고 근관을 소독해 메우는 표준 치료로 넘어간다. 어금니처럼 근관이 여러 개이고 좁은 치아는 현미경 신경치료가 근관 입구를 찾고 내부를 확인하는 데 도움이 된다. 실패 신호를 넘기고 지내면 치수 괴사와 뿌리 끝 농양으로 번지므로, 신호가 보이면 다음 검진일까지 기다리지 않는다.