치과 첫 방문에서 받는 검사와 치료 계획서 읽는 법, 치료 순서를 정하는 기준

치과 첫 방문은 어디가 불편해서 왔는지를 묻는 데서 시작한다. 찬물에 시린지, 씹을 때 아픈지, 가만히 있어도 욱신거리는지, 언제부터 그랬는지에 따라 어느 검사를 먼저 할지가 달라진다. 불편한 곳 없이 검진을 받으러 왔다면 마지막 치과 진료가 언제였는지, 신경치료나 크라운, 임플란트를 받은 치아가 어디인지를 묻는다. 지난 치료의 기록은 지금 보이는 이상이 새로 생긴 병인지, 오래된 치료가 수명을 다한 결과인지를 가르는 단서가 된다.

전신 병력과 먹는 약은 치료의 순서와 방법을 바꾼다. 피가 굳는 것을 늦추는 항응고제나 항혈소판제를 먹는 사람은 발치와 잇몸 수술 전에 지혈 계획을 세우고, 필요하면 약을 처방한 의사와 상의한다. 골다공증이나 암 치료로 뼈 흡수를 억제하는 약을 쓰는 사람은 발치나 임플란트 뒤 턱뼈가 아물지 않는 약물 관련 턱뼈 괴사의 위험을 따져 수술 여부와 시기를 정한다. 조절되지 않는 당뇨는 잇몸 치료의 반응을 떨어뜨리고, 임신 중이라면 방사선 촬영과 약 처방의 범위를 조정한다. 국소마취제나 항생제에 대한 알레르기도 이 단계에서 확인한다.

그래서 첫 방문에는 먹는 약의 이름을 적은 목록이나 약 봉투를 가져가는 편이 정확하다. 약 이름을 모르면 '혈압약', '뼈 주사'처럼 기억나는 대로라도 알린다. 다른 치과에서 최근에 찍은 방사선 사진이나 CT는 파일로 받아 가면 같은 부위를 다시 찍지 않아도 되는 경우가 있다. 치과가 무서워 진료를 미뤄 왔다면 그 사실도 문진에서 말해 둔다. 진정 요법이 필요한지, 첫날은 검사만 하고 치료는 다음에 할지를 그에 맞춰 정한다.

문진 다음은 눈과 손으로 하는 진찰이다. 치아마다 충치와 금, 깨진 곳, 기존 충전물과 크라운의 들뜬 틈, 닳은 면을 보고 흔들리는 치아가 있는지 확인한다. 혀의 옆면과 입바닥, 볼 안쪽, 입천장의 점막도 함께 본다. 입을 벌릴 때 턱에서 소리가 나거나 한쪽으로 치우치는지, 위아래 치아가 어디서 먼저 닿는지도 이때 본다. 이가 심하게 닳았거나 크라운이 자주 깨지는 사람이라면 이갈이나 이 악물기처럼 치료 뒤에도 계속될 원인까지 계획에 넣어야 한다.

잇몸 검사는 첫 방문에서 빼면 안 되는 검사다. 건강보험심사평가원의 외래 다빈도 상병 자료를 정리한 치과신문 보도에 따르면 2025년 치은염 및 치주질환 진료인원은 1,997만 2,412명으로 전체 외래 상병 가운데 1위였고, 같은 해 치아우식 진료인원은 620만 9,018명으로 5위였다. 충치보다 잇몸병으로 치과를 찾은 사람이 세 배 넘게 많았다는 뜻이다. 잇몸병은 초기에 아프지 않아 환자가 먼저 불편을 말하지 않는 경우가 많고, 재 봐야 드러난다.

잇몸 측정은 눈금이 새겨진 가는 탐침을 치아와 잇몸 사이 틈에 넣어 깊이를 재는 검사다. 서울대학교 치의학대학원 치주과학교실의 박준석·구영이 2012년 대한치과의사협회지에 정리한 내용에 따르면 탐침으로 얻는 값은 세 가지다. 탐침 뒤 피가 나는지를 +와 -로 적는 출혈, 잇몸 끝에서 틈의 바닥까지 거리인 치주낭 깊이, 법랑질과 뿌리가 만나는 경계에서 틈의 바닥까지 거리인 임상부착수준이다. 출혈은 염증이 있는지를 가장 쉽게 보여 주고, 임상부착수준은 정확히 재기 어렵지만 잇몸이 치아를 붙잡는 조직을 얼마나 잃었는지를 더 잘 나타낸다. 같은 글은 숙련된 술자가 한 부위의 임상부착수준을 여러 번 재면 90% 이상이 1mm 안에서 일치했다는 보고를 소개하면서도, 누르는 힘이 셀수록, 염증이 심할수록 깊게 측정된다고 적었다.

방사선 사진은 진찰로 보이지 않는 치아 속과 뼈를 본다. 파노라마는 위아래 턱 전체를 한 장에 담아 매복된 사랑니, 큰 낭종이나 염증, 잇몸뼈 높이의 윤곽, 상악동과 아래턱 신경관의 위치를 한눈에 보여 준다. 치근단 사진은 입안에 작은 센서를 넣어 치아 두세 개를 뿌리 끝까지 찍는 사진으로, 뿌리 끝의 염증과 그 치아 주변 뼈를 자세히 본다. 교익 사진은 위아래 어금니를 한 장에 담아 치아 사이에 숨은 충치와 잇몸뼈의 꼭대기를 확인한다.

사진마다 잘 보이는 것이 다르다. 박준석·구영은 잇몸뼈 상태는 파노라마보다 치근단 사진으로 정확히 파악할 수 있고, 잇몸 연조직의 상태는 방사선 사진으로 알 수 없어 탐침이 필요하다고 정리했다. 파노라마 한 장으로 첫 진료를 끝내지 않고 의심 부위의 치근단 사진과 잇몸 측정을 더하는 이유다. 반대로 증상도 없고 진찰에서도 이상이 없는 부위까지 모든 종류의 사진을 찍을 이유는 없다. 사진은 진찰에서 생긴 질문에 답하기 위해 고른다.

CT(콘빔 CT, CBCT)는 첫 방문에 누구나 찍는 사진이 아니다. 미국근관치료학회(AAE)와 미국구강악안면방사선학회(AAOMR)는 2015년 공동 성명에서 병력과 임상 진찰로 볼 때 환자가 얻는 이득이 위험보다 클 때만 CBCT를 쓰고, 증상이 없는 사람의 선별 검사로 일상적으로 쓰지 말며, 선량이 낮은 2차원 사진으로 답을 얻을 수 없을 때만 쓰라고 권했다. 같은 성명은 신경치료가 필요한 환자의 평가에 입안 사진을 먼저 쓰고, 증상이 모호하거나 서로 맞지 않을 때 촬영 범위를 좁힌 CBCT를 고려하라고 했다. 임플란트는 사정이 다르다. AAOMR은 2012년 입장문(Tyndall 등)에서 임플란트를 심을 자리는 모두 단면 영상으로 평가하고 그 방법으로 CBCT를 1순위로 권했다. 첫 방문에서 CT까지 찍는 경우는 대개 임플란트 상담, 신경과 가까운 매복 사랑니, 일반 사진으로 원인이 잡히지 않는 통증이다.

검사가 끝나면 치료 순서를 정한다. 첫째는 응급 처치다. 밤잠을 깨우는 통증, 붓기와 고름, 부러진 치아처럼 기다릴 수 없는 문제를 먼저 해결한다. 신경치료를 시작해 염증이 든 신경을 빼내고 약을 넣거나, 고름을 빼거나, 살릴 수 없는 치아를 뽑는 일이 여기에 들어간다. 이 단계의 목표는 통증과 감염을 멈추는 것이지 최종 보철까지 끝내는 것이 아니다.

둘째는 질환의 원인을 걷어 내는 단계로, 충치를 제거해 메우고, 치석과 뿌리 표면의 세균막을 걷어 내는 잇몸 치료를 하며, 집에서의 칫솔질과 치간 관리를 바로잡는다. 셋째는 재평가다. 잇몸 치료를 마치고 몇 주 뒤 같은 자리를 다시 재서 출혈과 치주낭이 줄었는지 확인하고, 이 기록으로 다음 단계로 넘어갈지를 정한다. 스위스 베른대학교의 Lang 등이 1990년 치주 치료를 마친 41명을 2년 반 동안 추적한 연구에서, 부착 소실 2mm 이상을 진행으로 보았을 때 탐침 시 출혈이 계속 없던 자리가 나빠지지 않을 확률(음성 예측도)은 98%였고, 자주 피가 난 자리 가운데 실제로 나빠진 비율(양성 예측도)은 6%에 그쳤다. 출혈 없는 기록이 이어지면 잇몸이 안정됐다고 믿을 근거가 되고, 출혈이 남은 자리는 다시 치료하며 지켜본다.

넷째가 수복과 보철이다. 크라운, 브리지, 틀니, 임플란트처럼 오래 쓰는 치료는 잇몸과 남은 치아가 안정된 뒤에 한다. 염증으로 부은 잇몸에서는 크라운 경계를 정확히 맞추기 어렵고, 잇몸병이 조절되지 않은 입에 심은 임플란트는 같은 세균에 그대로 노출된다. 다섯째는 유지관리로, 정기 검진에서 같은 검사를 다시 하고 지난 기록과 비교한다. 이 순서의 밑바닥에는 되돌릴 수 있는 치료를 먼저, 되돌릴 수 없는 치료를 나중에 한다는 원칙이 있다. 다만 앞니가 빠져 일상생활이 어렵다면 임시 치아를 먼저 만드는 식으로 순서 안에서 조정한다.

치료 계획서는 치아 번호부터 읽는다. 국내 치과에서 흔히 쓰는 것은 국제치과연맹(FDI)의 두 자리 표기다. 앞자리는 입안을 네 구역으로 나눈 번호로, 환자 기준 오른쪽 위가 1, 왼쪽 위가 2, 왼쪽 아래가 3, 오른쪽 아래가 4다. 뒷자리는 가운데 앞니를 1로 해서 안쪽으로 갈수록 커지고, 6이 첫째 큰어금니, 8이 사랑니다. 계획서에 '36 치수염, 신경치료 후 크라운'이라고 적혀 있으면 왼쪽 아래 첫째 큰어금니의 신경에 염증이 생겨 신경치료를 하고 크라운을 씌운다는 뜻이다.

치아 번호 옆에는 진단명과 치료 이유가 있어야 한다. 충치, 치수염, 뿌리 끝 염증, 치주염, 균열처럼 진단이 적혀 있으면 같은 치료라도 왜 하는지를 따져 볼 수 있고, 크라운 대신 인레이, 발치 대신 신경치료, 임플란트 대신 브리지처럼 다른 선택지가 있었는지, 치료하지 않고 지켜보면 어떻게 될지도 물어볼 수 있다. 의료법 제24조의2는 생명이나 신체에 중대한 위해가 생길 우려가 있는 수술·수혈·전신마취를 할 때 진단명, 수술의 필요성과 방법·내용, 설명하는 의사와 수술에 참여하는 주된 의사의 이름, 전형적으로 예상되는 후유증과 부작용, 수술 전후에 지킬 사항을 설명하고 서면으로 동의를 받게 한다. 환자는 동의서 사본을 요청할 수 있고, 수술 방법이나 주된 의사가 바뀌면 의료기관은 그 사유와 내용을 서면으로 알려야 한다. 치과에서 수술 동의서를 받는 치료라면 이 다섯 가지가 동의서에 들어 있는지 보면 된다.

비용은 급여와 비급여를 나눠 읽는다. 의료법 제45조는 의료기관이 비급여 진료비용을 환자가 쉽게 알 수 있게 고지하게 하고, 고지한 금액을 넘겨 받지 못하게 한다. 같은 법 시행규칙 제42조의2는 비급여 항목과 가격을 적은 책자를 접수창구에 두고 홈페이지가 있는 의료기관은 홈페이지에도 따로 표시하게 하며, 보건복지부장관이 고시한 비급여 항목은 진료 전에 항목과 가격을 직접 설명하도록 정했다. 마지막으로 기간과 내원 횟수를 본다. 임시 치아로 지내는 기간, 잇몸 치료 뒤 재평가까지 기다리는 기간, 임플란트가 뼈에 붙기를 기다리는 기간이 적혀 있어야 일정을 짤 수 있다. 학기와 시험 일정이 있는 경성대·부경대 학생이나 점심시간에 짬을 내 진료를 받는 대연동 직장인에게는 이 일정이 치료를 끝까지 받느냐를 가르기도 한다.

같은 사진을 보고도 치과의사마다 계획이 다를 수 있다. 미국 미시간대학교 치과대학의 Lanning 등은 2005년, 치주과 전문의와 일반 치과의사, 치과위생사, 치주과 수련의로 이루어진 임상 강사 27명에게 웹으로 만든 증례 3개를 보여 주고 방사선 판독과 진단, 치료 계획을 물었다. 같은 치아의 잇몸뼈 소실 정도를 평가한 답이 대부분의 증례에서 세 단계에 걸쳐 갈렸고, 한 환자의 진단은 치은염부터 만성 치주염, 공격성 치주염까지 나뉘었다. 증례마다 제출된 치료 계획은 6가지에서 19가지였다. 작은 차이까지 센 숫자이지만, 정답이 하나로 정해지지 않는 판단이 치료 계획 안에 많다는 것을 보여 준다.

그래서 2차 소견은 판단의 폭이 큰 치료 앞에서 쓸모가 있다. 살릴 수 있을지 애매한 치아를 빼자는 말을 들었을 때, 한 번에 여러 치아를 크라운이나 임플란트로 바꾸자는 계획을 받았을 때, 입안 전체를 다시 만드는 큰 보철 계획일 때, 증상과 진단이 맞지 않는다고 느낄 때가 그렇다. 진단의 근거가 된 사진을 보여 주지 않거나 대안을 묻는 질문에 답이 없다면 더 그렇다. 반대로 밤새 아프거나 얼굴이 붓는 응급 상황이라면 2차 소견을 구하느라 처치를 미루지 않는다. 통증과 감염을 먼저 잡고 나서 최종 치료 계획을 비교해도 늦지 않다.

준비물은 기록이다. 의료법 제21조는 환자가 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부를 열람하거나 사본을 발급받도록 요청할 수 있고, 의료기관은 정당한 사유 없이 이를 거부하지 못한다고 정한다. 방사선 사진과 CT를 파일로 받아 가면 다른 치과에서 같은 부위를 다시 찍는 일을 줄이고, 같은 영상을 두고 두 의견을 비교할 수 있다. 두 번째 치과에서도 치아 번호별 진단명과 대안을 같은 방식으로 물으면 두 계획의 차이가 어디서 나는지 보인다. 병원 자체를 비교하는 방법은 대연동 치과를 고르는 기준을 정리한 글에서, 간판과 홈페이지에서 먼저 확인할 정보는 따로 다룬 글에서 볼 수 있다.

경성대메디스치과는 부산 남구 대연동, 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 인근에 있다. 이 병원에는 치료 계획의 단계마다 판단을 맡는 세 과목의 전문의가 있다. 치과보존과 전문의 배인혜 원장과 김은하 원장은 부산대학교치과병원 치과보존과에서 수련했고 충치와 신경치료를 맡는다. 치주과 전문의이자 치과치주학 박사인 김하나 원장은 부산대학교 치과병원 치주과 레지던트를 마쳤고 잇몸 진료를 맡는다. 통합치의학과 전문의 김동석 대표원장은 대한심미치과학회 인정의로, 입안 전체의 치료 순서와 임플란트를 맡는다. 과목마다 무엇을 맡는지는 치과 전문과목을 읽는 법을 다룬 글에 정리했다.

첫 진료에서는 문진과 입안 진찰, 잇몸 측정, 필요한 방사선 사진으로 진단을 세운다. 임플란트를 계획하거나 뼈와 신경의 위치를 입체로 봐야 할 때는 CBCT와 구강스캐너로 자료를 얻고, CAD/CAM으로 사전 시뮬레이션을 한 뒤 디지털 가이드로 심을 위치를 정한다. 치료 순서는 이 기록을 놓고 과목별로 이어진다. 통증과 감염이 있는 치아는 치과보존과 전문의가 치과 현미경으로 뿌리 속을 확인하며 살릴 수 있는지 판단하고, 치주과 전문의가 잇몸과 잇몸뼈가 그 치아를 버틸 수 있는지 본다. 두 판단이 모두 어렵다고 나온 자리만 통합치의학과 전문의가 임플란트나 다른 보철로 계획하며, 치과 치료가 두려운 사람에게는 의식하진정 같은 통증 완화 방법을 계획에 함께 넣는다.

비용과 기록에 관한 정보도 공개돼 있다. 이 병원은 홈페이지에 비급여 진료비용 표를 항목 코드, 최종 변경일과 함께 게시하고, 2021년 11월 기준이며 구강 상태와 사용 재료에 따라 달라질 수 있다고 밝혀 두었다. 이 표에는 진료기록 사본과 영상 CD 발급 수수료도 들어 있고, 치료 계획을 설명할 때는 비급여 항목과 가격을 진료 전에 따로 안내한다. 홈페이지에 게시한 환자의 권리에는 진료 비용에 관해 충분한 설명을 들을 권리, 진료기록 열람과 사본 교부를 요청할 권리, 다른 의사의 의견을 구할 권리가 적혀 있다. 계획서를 받은 뒤 영상 사본을 들고 다른 치과의 의견을 들어 보는 일도 이 병원이 밝힌 환자의 권리 안에 있다.