치과 현미경 신경치료, 결과가 달라지는 근거와 현미경이 필요한 치아

신경치료는 치아 속 신경이 지나던 가는 관, 곧 근관 안의 감염된 조직과 세균을 걷어 내고 빈 곳을 메우는 치료다. 근관 입구는 작고 치아 깊숙이 있어서, 맨눈으로는 입구가 몇 개인지조차 가려내기 어려운 치아가 있다. 치과 현미경은 수술용 현미경을 치과 진료에 맞춘 장비로, 시야를 크게 확대하면서 눈이 보는 방향과 같은 축으로 빛을 비춘다. 그래서 좁고 깊은 근관 입구까지 그림자 없이 밝게 들여다볼 수 있다.

근관이 왜 복잡한 구조인지, 현미경이 어떤 원리로 시야를 넓히는지는 근관 해부학과 현미경의 원리를 설명한 글에 정리되어 있다. 여기서 따질 것은 그다음 질문이다. 더 잘 보인다는 것이 실제 치료 결과의 차이로 이어지는지, 이어진다면 어떤 치아에서 그런지다. 답은 상황마다 다르고, 연구 수치도 상황별로 따로 나와 있다.

신경치료가 실패하는 원인을 한마디로 줄이면 근관 안에 세균이 남는 것이다. 찾지 못한 근관, 끝까지 닿지 못한 근관, 부러진 기구에 막힌 근관, 치료 중 생긴 구멍(천공)이 모두 세균이 남는 자리가 된다. 현미경은 이 가운데 보이지 않아서 생기는 문제를 줄이는 장비이고, 손 기술이나 소독, 치료 뒤 수복의 질을 대신하지는 않는다. 그래서 효과도 숨은 근관 찾기, 부러진 기구 처치, 치근단 수술처럼 시야가 곧 성패인 단계에서 뚜렷하게 나타난다.

위 첫째 큰어금니는 근관이 셋인 치아로 알려져 있지만, 볼 쪽 앞 뿌리(근심협측근)에 근관이 하나 더 있는 경우가 많다. 이 네 번째 근관을 MB2라고 부른다. 입구가 원래 근관 바로 옆에 작게 숨어 있어 신경치료에서 놓치기 쉽다. MB2를 놓치면 그 안의 세균이 그대로 남았다가 뒤늦게 뿌리 끝 염증으로 나타난다.

Buhrley 등이 2002년 J Endod에 발표한 임상 연구는 근관치료 전문의들이 치료한 위 큰어금니 312증례를 확대 방법별로 나누어 MB2를 찾은 비율을 비교했다. 위 첫째 큰어금니만 보면 현미경을 쓴 경우 71.1%, 확대경(루페)을 쓴 경우 62.5%, 확대 없이 치료한 경우 17.2%였다. 확대 없이 치료하면 MB2를 유의하게 덜 찾았고, 확대를 쓴 경우의 발견율은 확대하지 않은 경우의 약 세 배였다. 현미경과 루페 사이의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.

놓친 근관은 실제로 병소로 이어진다. Khalighinejad 등의 2017년 후향적 연구는 재신경치료를 받으러 온 위 첫째 큰어금니 195개를 처음 신경치료 때 현미경을 썼는지에 따라 나누었다. 현미경 없이 처음 치료한 치아는 볼 쪽 앞 뿌리 끝에 병소가 있을 가능성이 3.1배(오즈비) 높았고, 이 군에서는 MB2를 놓친 것이 병소와 뚜렷하게 연관되었다(오즈비 5.1). 경성대메디스치과에서는 위 큰어금니를 신경치료할 때 치과보존과 전문의가 현미경 아래에서 MB2 입구가 있는지부터 확인한다.

근관을 다듬는 가는 파일은 근관 안에서 부러지는 일이 있고, 부러진 조각은 근관을 막아 그 아래쪽을 소독하지 못하게 만든다. Nevares 등의 2012년 전향적 임상 연구는 부러진 기구 112개를 현미경으로 찾아본 뒤, 시야에 보이는 68개는 초음파 기구로 빼내는 방법을, 보이지 않는 44개는 조각 옆으로 우회하는 방법을 썼다. 빼내거나 우회하는 데 성공한 비율은 조각이 현미경 시야에 보인 경우 85.3%, 보이지 않은 경우 47.7%로 약 두 배 차이가 났다. 같은 현미경을 써도 조각이 보이느냐가 결과를 갈랐다는 뜻이다.

천공은 치료 중이나 이전 치료에서 근관 벽이나 치아 바닥에 구멍이 뚫린 상태다. 구멍을 막으려면 그 크기와 가장자리를 눈으로 확인하고, 그 자리에 MTA 같은 재료를 정확히 채워야 한다. 미국근관치료학회(AAE)는 2020년 입장문에서 현미경이 도움이 되는 처치로 천공 수리, 석회화로 좁아진 근관 찾기, 기존 충전재와 기둥, 부러진 기구의 제거를 꼽았다. 모두 작은 구조물을 직접 보면서 다뤄야 하는 처치다.

나이가 들거나 외상을 입은 치아는 근관 벽에 상아질이 계속 쌓여 근관이 좁아지거나 입구가 막힌다. 이런 치아에서 맨눈으로 입구를 찾겠다고 깊이 갈아 들어가면 방향을 잃고 천공을 내기 쉽다. Kiefner 등의 2017년 연구는 근관이 석회화된 고령 환자(나이 중앙값 72세)의 치아 41개를 현미경으로 치료해 근관을 모두 찾았고, 90%에서 근관 끝까지 작업 길이를 확보했으며, 3년 뒤 성공률은 80%였다. 경성대메디스치과에서는 이런 치아를 치과보존과 전문의가 현미경으로 입구 위치를 확인하며 조금씩 깎아 들어가는 방식으로 치료한다.

현미경의 효과가 가장 크게 나타나는 곳은 잇몸을 열고 뿌리 끝을 잘라 막는 치근단 수술이다. Setzer 등의 2010년 메타분석은 전통적 수술 12편(925례)의 합산 성공률을 59%, 현미경을 쓰는 미세수술 9편(699례)을 94%로 계산했다. 다만 두 군은 확대 장비만이 아니라 뿌리 끝을 다듬는 기구와 막는 재료도 달랐다. AAE 입장문은 같은 미세수술 기법에서 확대만 루페로 바꾼 연구의 성공률이 88%였다는 2012년 후속 분석도 함께 소개한다. 수술 과정과 장기 성적은 현미경 치근단절제술을 다룬 글에서 따로 설명한다.

신경치료 전체의 치유율로 넓혀 보면 차이는 작아진다. AAE 입장문이 인용한 Monea 등의 연구는 치수가 죽고 뿌리 끝에 염증이 생긴 치아 184개를 현미경 군과 대조군으로 나누어 추적했는데, 낫거나 좋아진 비율이 6개월에 94.8% 대 87.5%, 18개월에 95.9% 대 91.9%였다. 차이는 유의했지만 현미경 없이 치료한 군도 대부분 나았다. 앞에서 본 놓친 근관, 부러진 기구, 치근단 수술에서는 차이가 훨씬 컸으니, 현미경의 효과는 치아가 어려울수록 커진다고 읽을 수 있다.

근거의 수준도 함께 알아야 한다. 2015년 코크란 체계적 문헌고찰(Del Fabbro 등)은 확대 장비를 쓴 신경치료와 쓰지 않은 신경치료를 무작위로 비교한 임상시험을 찾았으나 포함 기준을 충족한 연구가 한 편도 없었고, 확대 장비가 치료 결과에 영향을 주는지는 아직 알 수 없다고 결론지었다. 위의 수치는 대부분 무작위 배정이 없는 임상 관찰 연구와 메타분석에서 나왔고, AAE도 대규모 무작위 임상시험이 더 필요하다고 적었다. 현미경이 모든 치아의 결과를 같은 폭으로 끌어올린다고 볼 근거는 없고, 시야가 성패를 가르는 단계에서 효과가 확인된다고 보는 것이 정확하다.

앞의 근거를 치아별로 옮기면 기준이 선다. 현미경이 꼭 필요한 경우는 위 큰어금니처럼 숨은 근관이 흔한 치아, 신경치료를 받았는데 다시 탈이 나 재신경치료를 해야 하는 어금니, 근관이 석회화되어 입구가 보이지 않는 치아, 근관 안에 기구가 부러졌거나 천공이 생긴 치아, 그리고 치근단 수술이다. 이 다섯 경우에는 시야가 결과를 바꾼다는 연구 수치가 있다.

재신경치료가 필요한 어금니는 특히 현미경 없이 하기 어렵다. 기존 충전재와 기둥을 걷어 내야 하고, 처음 치료 때 놓친 근관이 실패 원인인 경우가 많기 때문이다. 금이 간 것으로 의심되는 치아도 같다. AAE는 맨눈으로 보이지 않고 탐침에도 걸리지 않는 균열과 파절을 찾는 데 현미경이 도움이 된다고 적었는데, 현미경으로도 모든 균열이 보이지는 않으므로 치주낭 깊이와 씹을 때의 통증을 함께 확인한다.

현미경이 없어도 되는 치아도 있다. 뿌리와 근관이 하나이고 곧은 앞니가 처음 신경치료를 받는 경우가 그렇다. Buhrley 등의 연구에서도 현미경과 루페의 MB2 발견율 차이는 유의하지 않았으니, 근관이 단순한 치아는 루페와 방사선 사진, 근관 길이 측정기로 충분히 치료할 수 있다. 현미경이 필요한지는 치아 종류, 이전 치료 이력, 방사선 사진과 CBCT 소견을 보고 판단한다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층, 대연동에 있다. 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 5분쯤 걸리고 건물 안에 주차할 수 있다. 신경치료와 재신경치료는 치과보존과 전문의인 배인혜·김은하 원장이 맡는다. 부산대학교치과병원 치과보존과에서 수련했고 대한치과근관치료학회 정회원이다.

신경치료에는 25배까지 확대하는 치과 현미경을 쓴다. 치료 전에 치근단 방사선 사진으로, 뿌리 형태가 복잡하거나 재치료인 치아는 CBCT까지 찍어 근관 수와 뿌리 끝 병소를 확인한다. 이어 러버댐으로 치아를 격리한 뒤 치과보존과 전문의가 현미경 아래에서 근관 입구를 찾는다. 재신경치료에서는 기존 충전재를 걷어 낸 뒤 놓친 근관과 균열선, 천공이 있는지 들여다보고, 석회화된 근관이나 부러진 기구도 같은 시야에서 처치한다.

재신경치료로도 뿌리 끝 염증이 낫지 않거나 근관이 막혀 들어갈 수 없는 치아는 같은 치과보존과 전문의가 치근단 절제술과 치아 재식술까지 검토한다. 신경치료 말고도 치과보존과 전문의가 맡는 치료의 범위는 별도의 글에 정리되어 있다. 살릴 수 없다고 판단된 치아는 잇몸뼈 상태를 치주과 전문의가 보고, 임플란트는 통합치의학과 전문의인 대표원장이 맡는다. 예방, 보존, 임플란트 순서로 치료를 권하는 것이 이 병원의 원칙이다.

치과 현미경은 근관치료 전문의에게는 기본 장비가 되었지만 치과 전체로 보면 아직 일부만 쓴다. AAE 입장문에 따르면 미국 치과교육 인증위원회(CODA)는 1998년 근관치료 전문 수련 과정의 인증 기준에 현미경 숙련 항목을 넣었고, 2007년 설문에서 근관치료 전문의 1,091명 가운데 90%가 현미경을 쓰고 있었다. 1999년의 52%에서 크게 늘어난 수치다. AAE는 현미경을 현대 근관치료에 꼭 필요한 장비로 본다는 입장을 밝혔다.

일반 치과의사는 사정이 다르다. 2025년 스페인과 중남미 치과의사 1,358명을 조사한 설문(Piñas-Alonzo 등)에서 확대 장비로 루페를 쓴다는 응답은 55.4%, 현미경은 18.6%였다. 2년 이상 석사 과정을 마친 치과의사는 약 3분의 1이 현미경을 썼지만, 학부 교육만 받았거나 단기 연수만 받은 치과의사는 10%에 못 미쳤다. 국내 조사 수치는 아니지만, 현미경 사용이 수련 정도에 따라 크게 갈린다는 점을 보여 준다.

그래서 부산에서 신경치료를 받는다면, 특히 앞의 표에서 필요로 분류된 치아라면 그 치아를 현미경으로 치료하는지, 누가 치료하는지를 물어볼 만하다. 위 큰어금니라면 숨은 근관을 확인했는지, 재신경치료라면 처음 치료가 실패한 원인이 무엇이었는지 설명을 들어 두면 이후 경과를 판단하기 쉽다. 치과에 현미경이 있다는 사실보다 내 치아에 현미경이 쓰였는지가 결과와 이어진다.