치과보존과 전문의가 맡는 치료: 수련 과정과 어떤 치아를 데려가야 하는가

치과보존과는 치아 자체를 고쳐서 입안에 남기는 과목이다. 보건복지부 고시 「치과의사 전공의의 연차별 수련 교과과정」은 치과보존과의 영역을 보존수복학과 근관치료학 두 갈래로 정한다. 보존수복학은 충치나 깨진 부분을 메우고 씌우는 치료이고, 근관치료학은 치아 속 신경(치수)과 뿌리 끝의 병을 다루는 치료다. 고시가 내건 교육목표에는 치아의 단단한 조직과 치수, 치아 주위 조직의 구조를 이해하고 진단과 치료계획, 예후 판단을 해내는 능력이 들어 있다. 마지막 목표는 일반 치과의사와 다른 과 전문의가 의뢰한 보존과 영역의 질환을 감별하고 처치하는 능력이다.

수련은 인턴 과정을 마친 뒤 레지던트 1년차부터 3년차까지 이어지고, 고시는 연차마다 채워야 할 최소 증례 수를 적어 두었다. 보존수복학에서는 복합레진, 글래스아이오노머, 라미네이트, 세라믹과 CAD/CAM 인레이 같은 심미 수복을 1년차 40례, 2년차와 3년차 각 80례 이상 해야 한다. 금 인레이, 포스트와 코어, 금관과 도재관 같은 최종 수복도 연차별 증례가 정해져 있다. 강의 목록에는 수복재료학, 시멘트학, 치아색 수복, 수복물의 내구성, 치관부 누출처럼 재료와 접착, 밀폐에 관한 주제가 함께 들어 있다.

근관치료학의 기준은 더 촘촘하다. 비외과적 근관치료는 1년차 50례, 2년차 130례, 3년차 120례 이상이고, 2년차부터는 근관이 셋 이상인 치아와 재근관치료의 증례 수가 따로 정해져 있다. 생활치수치료와 치수재혈관화, 미세 치근단절제술과 뿌리 절단술, 치아 표백, 치아 재식·이식술, 외상 치아 처치, 균열치 치료도 교과 항목이다. 수련 기간에는 대한치과보존학회 학술대회에서 주저자로 논문을 1편 이상 발표하고, 보존수복학과 근관치료학 증례를 각각 1편 이상 발표해야 한다. 수련을 마칠 때는 직접 치료한 임상 증례를 학회가 정한 양식에 기록해 제출한다.

충치 치료의 대부분은 썩은 부분을 걷어 내고 레진이나 인레이로 메우는 일이고, 이 단계는 어느 치과의사나 하는 기본 진료다. 보존과 수련이 따로 의미를 갖는 지점은 충치가 신경 가까이 내려간 때다. 이때는 신경을 살릴 수 있는 상태인지 판단해 치수복조나 치수절단술로 신경을 남길지, 신경치료로 넘어갈지를 정해야 한다. 고시의 보존과 교과에는 이 생활치수치료가 독립된 항목으로 들어 있다. 판단의 근거는 깊은 충치에서 신경을 살리는 기준을 다룬 글에서 자세히 설명했다.

신경을 살릴 수 없으면 근관치료(신경치료)로 감염된 치수를 걷어 내고 뿌리 속을 소독해 메운다. 한 번 치료한 치아의 뿌리 끝에 염증이 다시 생기면 기존 충전재를 빼고 다시 치료하는 재신경치료를 한다. 대한치과보존학회는 근관이 막혀 있거나 예전 치료로 긴 기둥이 박혀 다시 들어갈 수 없는 치아, 신경치료 뒤에도 계속 아프고 고름이 나오는 치아를 미세 치근단 수술의 대상으로 든다. 치아를 뽑아 입 밖에서 뿌리 끝을 처치한 뒤 다시 심는 의도적 재식술도 같은 과목의 일이다.

치아가 부딪혀 깨지거나 흔들리거나 빠진 외상 치아, 씹을 때 찌릿하게 아픈 금 간 치아, 시린 이의 지각과민 처치도 보존과 교과에 들어 있다. 벌어진 앞니를 레진이나 라미네이트로 메우는 심미 수복, 신경치료 뒤 어두워진 치아의 표백도 마찬가지다. 신경치료를 마친 치아에 기둥을 세우고 씌우는 최종 수복까지 보존과가 수련하므로, 한 치아의 치료를 처음부터 끝까지 같은 과목에서 이어 갈 수 있다. 아래 표는 고시의 교과 항목을 환자가 겪는 상황에 맞춰 묶은 것이다.

어떤 치아가 어려운지는 미국근관치료학회(AAE)의 근관치료 난도 평가 양식에 정리돼 있다. 2022년판 양식은 치과대학 교육용으로 만들었지만 치과의사가 의뢰 여부를 정할 때도 쓰도록 안내하고, 치아를 낮음, 중간, 높음 세 난도로 나눈다. 낮은 난도는 경험이 많지 않은 치과의사도 좋은 결과를 얻을 수 있는 수준이다. 중간 난도 항목이 셋 이상이거나 높은 난도 항목이 하나라도 있으면 높은 난도이고, 양식은 이런 치아를 경험이 가장 많은 치과의사에게도 쉽지 않을 수 있는 경우로 설명한다. 난도가 자신의 경험을 넘으면 근관치료 전문의에게 의뢰를 고려하라는 문장도 양식에 들어 있다.

높은 난도로 분류되는 항목은 구체적이다. 둘째·셋째 큰어금니, 30도 넘게 휘거나 S자로 휜 뿌리, C자 모양 근관, 방사선 사진에서 근관이 보이지 않을 만큼 좁아진 치아, 뿌리 안팎의 흡수가 여기에 든다. 이미 신경치료를 마친 치아의 재치료, 이전 치료에서 천공이나 기구 파절이 생긴 치아, 완전히 빠졌거나 밀려 들어간 외상 치아, 뿌리가 가로로 부러진 치아, 잇몸 문제를 동반한 금 간 치아도 높은 난도다. 반대로 앞니와 작은어금니의 첫 신경치료, 휨이 10도 미만이고 근관이 사진에 잘 보이는 치아는 낮은 난도로 분류된다. 양식은 중간 이상 난도의 치아에 CBCT 촬영을 고려하라고 덧붙인다.

충치 쪽에서 보존과로 가야 할 치아는 신경을 살릴지 애매한 깊은 충치다. 이 판단이 어긋나면 살릴 수 있던 신경을 들어내거나, 반대로 염증이 남은 신경 위에 수복물을 덮게 된다. 경성대메디스치과에서는 치과보존과 전문의가 진단 단계에서 치아의 위치, 뿌리 모양, 치료 이력, 외상 여부를 하나씩 확인하고 그 결과로 치료 순서를 정한다. 아래 표는 같은 기준을 일반 진료로 충분한 경우와 나란히 놓은 것이다. 표에서 일반 진료로 충분한 쪽에 해당하는 치아라도 치료 중 예상하지 못한 근관이나 금이 보이면 보존과로 넘어가는 경우가 있다.

수련이 결과로 이어지는지는 대규모 보험 자료로 확인됐다. 2016년 Burry 등은 미국 치과보험 자료에서 첫 근관치료 48만 7,476건을 재치료, 치근단 수술, 발치가 생길 때까지 추적했다. 전체 치아의 생존율은 1년 98%, 5년 92%, 10년 86%였다. 치료자에 따른 차이는 어금니에서 5년째부터, 모든 치아 종류에서는 10년째에 통계적으로 의미 있게 나타났고, 가장 큰 차이는 10년 뒤 어금니에서 근관치료 전문의 쪽 생존율이 5% 높은 것이었다. 같은 어금니 집단에서 전문의가 아닌 치료자의 위험비는 1.394였다.

더 작은 연구에서도 방향은 같았다. 2004년 Alley 등은 미국 앨라배마주의 일반 치과 세 곳에서 진료 기록 3,000건 이상을 검토해 기준에 맞는 치아 350개를 골랐다. 5년 뒤 치아가 남아 있는 비율은 일반 치과의사가 치료한 195개에서 89.7%, 근관치료 전문의가 치료한 155개에서 98.1%였고, 저자들은 규모가 제한된 조사라고 단서를 달았다. 2001년 Lazarski 등이 보험 자료의 근관치료 11만 766건을 분석한 연구에서는 두 집단의 실패율이 비슷했다. 다만 전문의가 치료한 치아에는 어금니가 48% 더 많고 앞니가 43% 적었고, 저자들은 이를 더 복잡한 치아를 맡고도 비슷한 성적을 낸 결과로 해석했다.

이 연구들을 읽을 때 두 가지를 구분해야 한다. 연구 속 전문의는 근관치료를 전공한 미국의 근관치료 전문의(endodontist)이고, 한국의 치과보존과는 근관치료학과 보존수복학을 한 과목에서 함께 수련한다. 따라서 이 결과는 보존과 수련 가운데 근관치료 부분에 해당한다. 또 보험 자료는 치아가 남아 있는지만 보여 주고 뿌리 끝이 얼마나 회복됐는지는 보여 주지 않는다. 그래도 어금니가 아닌 치아에서는 차이가 10년째에야 나타나고 가장 큰 차이가 어금니에서 나왔다는 결과는 앞의 난도 평가 양식과 같은 쪽을 가리킨다.

치과 현미경이 근관치료 전문의의 일상 장비가 된 속도는 설문으로 확인된다. 미국근관치료학회 회원을 대상으로 한 설문에서 현미경을 갖추고 진료에 쓰는 전문의는 1999년 52%였다. 2007년 같은 방식의 설문(Kersten 등, 2008년 발표)에서는 응답자 1,091명 가운데 90%로 늘었다. 수련을 마친 지 10년이 안 된 전문의의 사용률은 95%, 21년이 넘은 전문의는 78%로, 최근에 수련받은 전문의일수록 현미경을 더 많이 썼다.

같은 설문에서 현미경을 가장 많이 쓰는 일은 수술 중 잘라 낸 뿌리 끝 단면의 확인, 근관 입구 찾기, 뿌리 끝 역충전 순이었다. 근관 입구처럼 맨눈으로 찾기 어려운 구조를 확대해 보는 일이다. 한국 치과보존과 수련 교과에도 앞니와 작은어금니, 큰어금니의 미세 치근단절제술이 들어 있다. 대한치과보존학회는 미세 치근단 수술을 현미경으로 직접 보면서 뿌리 주위의 염증 조직을 제거하고, 잘라 낸 뿌리 끝을 생체적합성 재료로 메우는 수술로 설명한다.

현미경은 모든 치과가 갖춘 장비는 아니다. 장비가 있어도 어디까지 쓰는지는 진료자마다 달라서, 2007년 설문에서도 현미경을 쓰는 전문의 가운데 제한 없이 모든 진료에 쓴다는 응답은 59%였다. 경성대메디스치과에서는 치과보존과 전문의가 신경치료와 재신경치료, 치근단 절제술을 치과 현미경 아래에서 한다. 현미경을 쓴 치료의 성적을 다룬 연구는 현미경 신경치료의 근거를 정리한 글에서 따로 설명한다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층, 대연동에 있다. 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 5분쯤 걸리고 건물 안에 주차할 수 있다. 충치와 신경치료는 치과보존과 전문의가 맡는다. 치과보존과 전문의 배인혜 원장은 부산대학교치과병원 치과보존과 레지던트를 수료하고 부산대학교 치의학전문대학원에서 치과보존학 박사 과정을 수료했으며, 치의학 석사 과정은 수석으로 졸업했다. 치과보존과 전문의 김은하 원장은 부산대학교 치과병원에서 인턴과 치과보존과 레지던트 과정을 거쳤다.

보존과 원장들은 대한치과보존학회와 대한치과근관치료학회 정회원이고, 치과의사 면허와 약사 면허를 함께 가지고 있다. 이 병원 치과보존과의 진료 항목은 신경치료와 재신경치료, 뿌리가 덜 자란 영구치의 치수를 되살려 뿌리 성장을 잇는 치수 재생술, 외상 치아 처치, 치근단 절제술, 치아 재식술이다. 앞에서 본 수련 교과의 근관치료학 항목과 겹친다. 깊은 충치는 통증의 양상을 묻고 치수 반응 검사와 방사선 사진으로 신경 상태를 확인한 뒤, 러버댐으로 치아를 격리하고 치료한다.

치료 순서는 이 병원의 진료 원칙인 예방, 보존, 임플란트를 따른다. 문제가 된 치아는 치과보존과 전문의가 먼저 보고, 뿌리가 복잡하거나 재치료가 필요한 치아는 CBCT로 근관의 수와 휨, 뿌리 끝 병소의 범위를 확인한 뒤 현미경 아래에서 근관 입구를 찾고 내부를 살핀다. 잇몸뼈가 그 치아를 버티는지는 치주과 전문의가 함께 보고, 두 판단이 모두 어렵다고 나온 치아만 통합치의학과 전문의인 대표원장이 임플란트를 계획한다. 한 병원 안에서 같은 사진과 기록을 놓고 판단이 이어지므로 살릴지 뺄지의 근거를 한자리에서 들을 수 있다.

보존과 전문의인지는 의료진 소개에 적힌 치과보존과 전문의라는 과목 이름과 레지던트를 마친 수련 병원으로 확인한다. 간판의 진료과목 표시와 전문의 표시를 구분하는 법, 건강보험심사평가원에서 전문의 현황을 조회하는 법은 치과 전문과목 읽는 법을 다룬 글에 정리했다. 용호동처럼 생활권 안에서 가까운 치과를 찾을 때도 과목 이름이 첫 확인 대상이다. 학회 인정의나 신경치료 전문 같은 표현은 보건복지부가 인정하는 전문의 자격과 다르다.

다른 치과에서 신경치료를 시작했거나 재치료를 권유받았다면 그때 찍은 방사선 사진과 치료 기록을 챙긴다. 난도 평가 양식에서 이전 치료의 이력, 특히 천공이나 기구 파절 같은 합병증은 그 자체로 높은 난도 항목이다. 언제 어떤 치료를 했는지, 근관을 몇 개 치료했는지, 임시로 막아 둔 상태인지가 기록에 있으면 진단이 빨라지고 같은 사진을 다시 찍는 일이 줄어든다. 다친 치아라면 언제 어떻게 다쳤는지, 빠진 치아를 어떻게 보관했는지도 진단에 쓰인다.

신경치료가 끝났다고 치료가 끝난 것은 아니다. 2004년 Salehrabi와 Rotstein이 미국 치과보험 가입자 112만 6,288명의 치아 146만 2,936개를 8년 동안 추적한 연구에서 첫 근관치료 뒤 97%의 치아가 입안에 남았고, 뽑힌 치아의 85%는 씌우지 않은 치아였다. 2001년 Lazarski 등의 자료에서도 근관치료 뒤 수복하지 않은 치아가 수복한 치아보다 발치될 가능성이 유의하게 높았다. 근관치료와 최종 수복을 한 과목에서 함께 수련하는 한국 치과보존과의 구성은 이 결과와 맞닿아 있다. 신경치료를 마친 어금니는 씌우는 치료까지 미루지 않는다.