사랑니가 앞 어금니를 상하게 하는 경우와 발치를 권하는 기준

사랑니(제3대구치) 바로 앞에는 열두 살 무렵에 나는 두 번째 큰어금니, 제2대구치가 있다. 사랑니는 없어도 씹는 데 지장이 없지만 제2대구치는 어금니 씹는 힘의 뒤쪽을 받치는 치아라서, 잃으면 임플란트 같은 보철로 메워야 한다. 사랑니는 빼면 끝나지만 앞 어금니에 생긴 손상은 남는다. 손상은 뒤쪽 면 충치, 깊은 치주낭과 잇몸뼈 소실, 뿌리 흡수의 세 가지로 나타난다.

2013년 Nunn 등은 미국 보훈부 치과 종단연구에 참여한 성인 남성 416명에게서 25년에 걸쳐 모은 자료를 분석했다. 앞 어금니 뒤쪽에 충치, 잇몸뼈 소실, 깊은 치주낭 가운데 하나라도 새로 생길 위험은 사랑니가 없는 쪽에서 가장 낮았다. 사랑니가 없는 쪽과 견주면 잇몸에 덮였거나 뼈에 얕게 걸린 사랑니 옆에서 4.88배, 뼈 속 깊이 묻힌 사랑니 옆에서 2.16배, 다 나온 사랑니 옆에서 1.74배였다. 대상이 모두 남성이고 얕게 묻힌 사랑니의 수가 적다는 한계가 있지만, 사랑니가 남아 있으면 앞 어금니의 장기 위험이 달라진다는 점은 확인된다.

세 가지 손상은 모두 아프지 않게 진행한다. 앞 어금니 뒤쪽 면은 거울로도 보이지 않고, 충치가 신경 가까이 가거나 잇몸이 부은 뒤에야 증상이 생긴다. Dodson은 2012년 논문에서 증상이 나타난 병은 이미 늦은 단계의 소견이라고 적었다. 그래서 경성대메디스치과에서는 사랑니 상담 때 사랑니의 모양보다 앞 어금니 뒤쪽 면의 방사선 소견과 치주낭 깊이를 먼저 확인한다.

앞으로 기울어 난 사랑니는 머리 부분이 앞 어금니 뒤쪽 면의 잇몸 경계 근처에 기댄다. 두 치아 사이에는 위가 열리고 아래가 좁은 쐐기 모양 틈이 생기고, 여기에 음식물과 세균막이 고인다. 칫솔모도 치실도 들어가지 않는 자리다. 충치는 단단한 법랑질이 얇아지는 치아 목 부분과 뿌리 면에서 시작하므로 진행이 빠르고 신경까지의 거리도 짧다. 씹는 면이 아니라 잇몸 경계 쪽에서 시작하기 때문에 눈으로는 보이지 않고 방사선 사진을 찍어야 드러난다.

2019년 Toedtling 등의 체계적 문헌고찰과 메타분석은 사랑니 진단을 받으러 의뢰된 환자 가운데 앞 어금니 뒤쪽 면에 충치가 있는 비율을 23%로 추정했다. 사랑니 각도로 나누면 차이가 뚜렷하다. 앞으로 기운 사랑니 옆에서는 36%, 옆으로 완전히 누운 사랑니 옆에서는 22%였고, 곧게 선 사랑니 옆에서는 7%, 뒤로 기운 사랑니 옆에서는 3%였다. 연구마다 편차가 커서 신뢰구간이 넓지만, 위험이 앞 어금니 쪽으로 기울어진 사랑니에 몰려 있다는 방향은 같다.

각도 다음으로 보는 것은 사랑니가 입안에 드러난 정도다. Nunn 등의 연구에서 앞 어금니 뒤쪽 면에 충치가 새로 생길 위험은 다 나온 사랑니 옆에서 2.53배로 높았고, 입안으로 나오지 않은 사랑니 옆에서는 사랑니가 없는 쪽과 차이가 확인되지 않았다. 충치는 세균과 음식물이 닿아야 생기기 때문이다. 앞으로 기운 채 일부라도 입안으로 나와 앞 어금니에 닿은 사랑니는 충치가 생길 조건을 모두 갖췄고, 이 충치는 사랑니가 나온 직후가 아니라 몇 해에 걸쳐 커진다.

일부만 나온 사랑니 둘레의 잇몸 틈은 앞 어금니 뒤쪽 치주낭과 이어져 있다. 이 깊은 틈에 세균이 자리 잡으면 앞 어금니 뒤쪽 잇몸뼈부터 녹는다. 2002년 Blakey 등은 증상 없는 사랑니를 가진 건강한 성인 329명을 검사했는데, 25%에서 앞 어금니 뒤쪽이나 사랑니 둘레에 5mm 이상의 치주낭이 있었다. 25세 이상에서는 33%, 25세 미만에서는 17%였고, 아래턱이 25%로 위턱의 5%보다 훨씬 많았다. 5mm 이상 치주낭이 있던 사람은 모두 1mm 이상의 부착 소실을 함께 보였다.

오래 두었을 때의 결과는 Nunn 등의 연구에 나온다. 잇몸에 덮였거나 뼈에 얕게 걸린 사랑니 옆의 앞 어금니는 사랑니가 없는 쪽보다 뒤쪽 잇몸뼈가 20% 이상 소실될 위험이 9.15배, 4mm를 넘는 치주낭이 생길 위험이 6.41배였다. 뼈 속 깊이 묻힌 사랑니 옆에서도 뒤쪽 잇몸뼈 소실 위험은 3.09배였다. 치주염으로 녹은 잇몸뼈는 원인을 없애기 전에는 회복되지 않으므로, 치주낭은 아프지 않아도 탐침으로 깊이를 재서 기록해 두어야 한다.

뿌리 흡수는 원인이 세균이 아니라 압력이다. 사랑니 머리가 앞 어금니의 뿌리 쪽을 계속 누르면 뿌리 표면이 파이듯 녹는다. 2014년 Oenning 등은 매복 사랑니 188개를 두 가지 영상으로 비교했는데, 앞 어금니 뿌리 흡수가 파노라마 사진에서는 5.31%, CBCT에서는 22.88%에서 확인됐고 아래턱의 앞으로 기운 사랑니와 누운 사랑니에서 흔했다. 경성대메디스치과에서는 매복 사랑니를 빼기 전에 CBCT를 찍어 아래턱 신경관과의 거리와 함께 앞 어금니 뿌리가 파였는지를 확인한다.

영국 국립보건임상연구원(NICE)은 2000년 지침(TA1)에서 병이 없는 매복 사랑니를 예방 목적으로 빼는 관행을 중단하라고 권고했다. 발치는 치료할 수 없는 충치, 뿌리 끝 병변, 농양, 사랑니나 인접 치아의 흡수, 낭종처럼 병이 확인된 경우로 한정했다. 사랑니 둘레 잇몸에 염증이 생기는 치관주위염은 첫 번째가 심하지 않으면 발치 사유로 보지 않고, 두 번째부터 사유로 본다. NICE는 이 지침을 2015년에 검토했고, 지침 페이지에 개정 작업을 하고 있다고 밝혀 두었다.

2020년 Cochrane 체계적 문헌고찰(Ghaeminia 등)은 조건에 맞는 연구를 2건밖에 찾지 못했고, 증상도 병도 없는 매복 사랑니를 빼는 쪽이 나은지 두는 쪽이 나은지 판단할 근거가 부족하다고 결론지었다. 다만 그대로 두면 장기적으로 앞 어금니의 치주염 위험이 높아지는 것과 관련될 수 있다고 적었고, 이 근거의 확실성은 매우 낮다고 평가했다. 저자들은 환자의 선호와 임상 판단을 합쳐 함께 결정하고, 두기로 했다면 정해진 간격으로 임상 평가를 받으라고 권했다.

두 문서를 합치면 모든 사랑니를 미리 빼는 것도, 아플 때까지 두는 것도 근거가 없다. 앞 어금니 뒤쪽에 충치나 깊은 치주낭, 뿌리 흡수가 확인됐거나 치관주위염이 되풀이되면 병이 있는 상태이므로 발치한다. 앞으로 기울어 일부만 나온 사랑니가 앞 어금니에 닿아 있는 경우는 NICE 기준으로는 아직 병이 없는 상태지만, 앞에서 본 연구들에서 앞 어금니 손상이 몰린 조건이라 발치를 권하는 쪽에 둔다. 곧게 다 나와 칫솔이 닿는 사랑니, 뼈 속 깊이 묻혀 앞 어금니와 떨어져 있고 병이 없는 사랑니는 지켜본다.

지켜본다는 것은 아플 때 다시 오는 것이 아니다. Dodson은 2012년 논문에서 사랑니를 두기로 한 사람에게 필요할 때만 오는 방식 대신 일정이 정해진 적극적 감시를 권했다. 방문 때마다 임상 검사와 방사선 검사를 함께 하고, 간격은 약 24개월로 제안했다. 저자는 이 권고가 전문가 의견 수준의 근거라고 밝혔고, 이유로 증상이 늦게 나타난다는 점과 발치 합병증이 나이가 들수록 늘어난다는 점을 들었다.

확인할 대상은 사랑니보다 앞 어금니다. 앞 어금니 뒤쪽 면의 치주낭 깊이와 출혈을 탐침으로 재고, 방사선 사진에서 뒤쪽 면 치아 목 부위의 충치와 잇몸뼈 높이를 이전 사진과 견준다. 파노라마 사진은 사랑니의 각도와 위치 변화를 보기에 알맞고, 뒤쪽 면 충치는 치근단 사진이나 교익 사진에서 더 잘 보인다. 사랑니가 앞 어금니 뿌리에 닿아 있으면 CBCT로 뿌리 흡수를 확인한다.

지켜보다가 발치로 방향을 바꾸는 신호는 정해져 있다. 앞 어금니 뒤쪽 치주낭이 이전 기록보다 깊어졌거나 5mm 이상으로 재어졌을 때, 방사선 사진에 뒤쪽 면 충치나 잇몸뼈 소실, 뿌리 흡수가 새로 보일 때, 치관주위염이 다시 생겼을 때다. 잇몸 출혈이 있거나 치주낭이 깊은 사람은 24개월보다 짧은 간격으로 확인한다. 집에서는 칫솔 머리를 맨 뒤 어금니 뒤쪽까지 돌려 넣어 닦되, 칫솔이 닿지 않는 틈은 칫솔질로 해결되지 않는다는 점을 알아야 한다.

사랑니를 빼면 앞 어금니 뒤쪽에 뼈가 빈 자리가 남고, 이 자리가 얼마나 메워지는지는 나이에 따라 달라진다. Kugelberg는 1990년 연구에서 매복된 아래턱 사랑니를 뺀 51건을 발치 2년 뒤와 4년 뒤에 검사했다. 25세 이하에서는 앞 어금니 뒤쪽에 4mm를 넘는 뼈 결손이 남은 비율이 2년 뒤 16.7%에서 4년 뒤 4.2%로 줄었다. 26세 이상에서는 40.7%에서 44.4%로, 줄지 않았다.

이 숫자에서 읽을 것은 발치가 모든 것을 되돌리지는 않는다는 점이다. 26세 이상에서는 발치 4년 뒤에도 열 건 가운데 네 건꼴로 앞 어금니 뒤쪽에 깊은 뼈 결손이 남아 있었다. 같은 사랑니라도 일찍 뺄수록 앞 어금니 뒤쪽 잇몸뼈가 제자리를 찾을 가능성이 높다. 앞으로 기운 사랑니라면 20대 중반이 지나기 전에 뺄지 둘지를 정해 두는 편이 낫다.

발치할 때는 앞 어금니 뒤쪽 뿌리 면에 붙은 치석과 염증 조직을 함께 걷어 낸다. 잇몸이 아문 뒤에는 앞 어금니 뒤쪽 치주낭을 다시 재서 발치 전 기록과 견준다. 치주낭이 얕아지지 않으면 뿌리 면을 매끄럽게 다듬는 치근활택술을 하고, 뼈 결손이 깊게 남으면 잇몸을 열어 처치하는 치주 수술을 검토한다. 그 뒤에는 간격을 정해 잇몸 유지관리를 이어 간다.

앞 어금니 뒤쪽 면에 충치가 생겼다면 사랑니부터 뺀다. 사랑니가 막고 있으면 충치 부위에 기구가 닿지 않기 때문이다. 충치가 얕으면 썩은 부분을 걷어 내고 메우는 것으로 끝나고, 신경 가까이 갔다면 신경을 살리는 충치 치료를 먼저 시도하며, 신경까지 감염됐으면 신경치료 뒤 크라운을 씌운다. 충치가 잇몸뼈 아래까지 내려가 수복할 수 없으면 앞 어금니를 잃는다. 눌려서 생긴 뿌리 흡수는 사랑니를 빼면 멈추고, 흡수가 신경에 닿은 경우에만 신경치료가 필요하다.

경성대메디스치과(메디스치과의원 경성대점)는 부산 남구 수영로 295 세웅빌딩 4층에 있고, 부산도시철도 2호선 경성대·부경대역 3번 출구에서 걸어서 5분쯤 걸린다. 사랑니 때문에 생긴 앞 어금니의 충치와 신경 문제는 치과보존과 전문의 배인혜 원장과 김은하 원장이 맡고, 신경치료에는 치과 현미경을 쓴다. 앞 어금니 뒤쪽 치주낭과 잇몸뼈 문제는 치주과 전문의 김하나 원장이 본다. 사랑니를 빼는 일과 앞 어금니를 지키는 치료가 한 진료 기록 안에서 이어진다.

사랑니 발치는 통합치의학과 전문의인 대표원장이 하고, 매복 사랑니는 발치 전에 CBCT로 아래턱 신경관과의 거리와 앞 어금니 뿌리 상태를 확인한다. 치과 치료가 두려운 환자에게는 의식하진정을 쓴다. 신경관에 가까운 사랑니 가운데 뿌리가 신경관에 밀착했거나 전신질환으로 위험이 큰 경우는 구강악안면외과가 있는 상급병원으로 의뢰한다. 의뢰한 경우에도 앞 어금니의 충치와 잇몸 치료는 발치가 끝난 뒤 이어서 진행한다.